Mẫu bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 01/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN, PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................²...........................................................

Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................

Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............

* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:

1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................

2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

* Thông tin về bài thuốc gia truyền:

- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị: ..........................................................................................................

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): .........................................

- Cách bào chế: ............................................................................................................

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ......................................

- Dạng thuốc: ................................................................................................................

- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: ...........................................................................

- Chỉ định và chống chỉ định: .........................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ..................................................................................................

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:...

* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Tên phương pháp: .......................................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ...................................................................................................

- Chỉ định:........................................Chống chỉ định: .....................................................

- Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến khi xảy ra: .........................................................

- Kỹ thuật (thao tác thực hiện): ......................................................................................

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của bản thuyết trình, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

¹ Địa danh

² Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.