Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...¹
---

Số: / ...²..., ngày ... tháng ... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học

Kính gửi:...³...

Tên cơ sở có phòng xét nghiệm:

Phòng xét nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại: ...Email (nếu có):

Căn cứ Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày...tháng... năm 20... của Chính phủ quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm. Chúng tôi đã hoàn thiện các Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự, quy định thực hành và những hồ sơ liên quan xin cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học cấp...⁵...

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học cấp...⁶...(xin gửi kèm hồ sơ liên quan).

Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

¹ Cơ sở có phòng xét nghiệm

² Địa danh

³ Cơ quan cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học

⁴ Địa chỉ cụ thể của cơ sở có phòng xét nghiệm

⁵,⁶ Ghi cụ thể cấp độ an toàn sinh học xin cấp giấy chứng nhận