Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học (Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT Bộ Y tế Ban hành 20/02/2019 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 06

...¹...
---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---

Số: /PTN-...²... ...³..., ngày ... tháng ... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học

Tên đơn vị tiếp nhận:...

Địa chỉ: ⁴...

Điện thoại:...

Hình thức cấp: Cấp mới ☐ Cấp lại ☐

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học bao gồm:

1	Đơn đề nghị cấp mới, cấp lại giấy chứng nhận	☐
2	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	☐
3	Bảng kê khai nhân sự phòng xét nghiệm	☐
4	Bảng kê khai trang thiết bị phòng xét nghiệm	☐
5	Sơ đồ mặt bằng của phòng xét nghiệm	☐
6	Giấy tờ chứng minh việc thành lập và hoạt động của cơ sở có phòng xét nghiệm.	☐
7	Sơ đồ hệ thống xử lý nước thải	☐
8	Kết quả xét nghiệm nước thải	☐
9	Bản mô tả quy cách chất liệu của vật liệu thiết kế đối với từng loại cửa ra vào và cửa sổ	☐
10	Bản mô tả quy cách chất liệu của vật liệu thiết kế đối với từng loại thiết bị sử dụng trong hệ thống điện và hệ thống nước	☐
11	Bản thiết kế hệ thống xử lý chất thải lỏng bằng hóa chất và kết quả xét nghiệm đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường	☐
12	Bản thiết kế kèm theo bản mô tả quy cách chất lượng của vật liệu thiết kế đối với từng loại thiết bị sử dụng trong hệ thống thông khí	☐
13	Bản báo cáo những thay đổi (trong trường hợp xin cấp lại)	☐

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận

³ Địa danh

⁴ Địa chỉ cụ thể của cơ sở có phòng xét nghiệm

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT
b) Khi nhận hồ sơ hợp lệ, đơn vị thường trực gửi cho cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mẫu số 06 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm b Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT
b) Khi nhận hồ sơ hợp lệ, đơn vị thường trực gửi cho cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mẫu số 06 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;