Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học (Mẫu số 05 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 05

...¹...
---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---

Số: / ...²..., ngày ... tháng ... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học

Kính gửi:...³...

Tên cơ sở có phòng xét nghiệm:

Địa chỉ:

...⁴...

Điện thoại: ...Email (nếu có):

Giấy chứng nhận an toàn sinh học số: ...Ngày cấp

Căn cứ Nghị định số /2016/NĐ-CP.../ngày...tháng... năm 2016 của
Chính phủ quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm.

Đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận an toàn sinh học vì lý do:

Hết hạn: ☐

Bị hỏng: ☐

Bị mất: ☐

Đổi tên: ☐

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp lại Giấy chứng nhận an
toàn sinh học cấp...⁵...(xin gửi kèm hồ sơ liên quan).

Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về an toàn sinh học tại phòng
xét nghiệm và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu)

¹ Tên cơ sở có phòng xét nghiệm

² Địa danh

³ Cơ quan cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học

⁴ Địa chỉ cụ thể của cơ sở có phòng xét nghiệm

⁵ Ghi cụ thể cấp độ an toàn sinh học xin cấp