Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu thiết bị y tế (Mẫu số 10 - Thông tư 44/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 10
|
Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ……………. | ……1……, ngày…… tháng…… năm 20…… |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế - Bộ Y tế
Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu: .............................................................
Mã số thuế hoặc Số căn cước/Hộ chiếu: ..................................................
Người đại diện hợp pháp: ........................................................................
Điện thoại liên hệ: ...................................................................................
Đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu thiết bị y tế theo danh mục sau:
| TT | Tên thiết bị y tế | Chủng loại/ Mã sản phẩm | Hãng, Nước sản xuất | Hãng, Nước chủ sở hữu | Hãng, Nước phân phối (nếu có) | Số lượng | Đơn vị tính |
1. Mục đích nhập khẩu: ...........................................................................
2. Đơn vị sử dụng: ...................................................................................
3. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu cam kết:
- Chịu trách nhiệm bảo đảm về chất lượng, chủng loại, số lượng thiết bị y tế nhập khẩu.
- Bảo đảm sử dụng thiết bị y tế được nhập khẩu theo theo đúng mục đích.
Nếu vi phạm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Tổ chức, cá nhân nhập khẩu Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số |
__________________________
1 Địa danh
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.