Mẫu THÔNG TIN (Mẫu số 08 - Thông tư 44/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 08

THÔNG TIN

Hồ sơ công bố nồng độ, hàm lượng trong nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế, chất ngoại kiểm chứa chất ma túy và tiền chất

Số công bố: …………….

Ngày công bố: ………….

1. Tên cơ sở công bố: .........................................................................................

Mã số thuế: .........................................................................................................

Địa chỉ: …………………………………………………………….....................

Văn phòng giao dịch (nếu có): ...........................................................................

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ………………………………………………………………………..

Số căn cước/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp: …………….

Điện thoại cố định: ............................... Điện thoại di động: ……………………

3. Thông tin về nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế, chất ngoại kiểm chứa chất ma túy và tiền chất:

Tên sản phẩm:… ..............................................................................................

Chủng loại: ......................................................................................................

Mã sản phẩm (nếu có): ...................................................................................

Quy cách đóng gói (nếu có): ...........................................................................

Mục đích sử dụng: ...........................................................................................

Tiêu chuẩn áp dụng: ........................................................................................

Tên cơ sở sản xuất: ..........................................................................................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ....................................................................................

Tên chủ sở hữu: ...............................................................................................

Địa chỉ chủ sở hữu: .........................................................................................

4. Thông tin về chất ma túy, tiền chất trong nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế, chất ngoại kiểm:

Tên chất ma túy, tiền chất:.. .............................................................................

Tên khoa học:...................................................................................................

Mã CAS: .........................................................................................................

Nồng độ, hàm lượng: .......................................................................................

Tổng hàm lượng trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất: .....................................

5. Thành phần hồ sơ:

__________________________

¹ Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở công bố đặt trụ sở