Mẫu tờ khai kỹ thuật (Mẫu số 05 - Thông tư 12/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 05

TỜ KHAI KỸ THUẬT

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên của tổ chức, cá nhân đề nghị xuất khẩu giống: ……………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………

- Điện thoại/Fax/Email: ……………………………………………………..

2. Thông tin về giống

- Tên giống:

+ Tên giống cây trồng ghi bằng tiếng Việt, nếu cây trồng chưa có ở Việt Nam thì ghi bằng tiếng Anh hoặc phiên âm La tinh tiếng bản địa: ………………………...…

+ Tên khoa học (cụ thể đến loài, họ, bộ): ……………………………………….

- Đặc điểm thực vật học chủ yếu:

□ Cây trồng lâu năm

□ Cây trồng hàng năm

+ Mô tả rõ đặc điểm thực vật học của cây (thân, lá, rễ, hoa quả...); giá trị sử dụng của cây; cách chế biến, sử dụng để làm gì:………………………………………………….

- Bộ phận sử dụng:

□ Thân □ Lá □ Rễ □ Củ □ Hoa □ Quả □ Hạt

- Giá trị sử dụng:

□ Làm lương thực, thực phẩm

□ Làm dược liệu

□ Thức ăn chăn nuôi

□ Làm nguyên liệu cho công nghiệp chế biến

□ Cải tạo môi trường

□ Các giá trị khác (ghi rõ): ………………………………………………………………

3. Cảnh báo các tác hại: Nêu rõ những dự báo tác động xấu của loại cây trồng xuất khẩu đến môi trường sinh thái như đất, nước, sinh vật khác và sức khỏe con người (nếu có).

Chúng tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin trong tờ khai kỹ thuật này.