Mẫu tờ khai đăng ký kiểm tra nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng (Mẫu số 31 - Thông tư 12/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 31

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KIỂM TRA NGHIỆP VỤ ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi: ...................................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên: ........................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................

3. Quốc tịch: ........................................................................................................

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: .............................................

Ngày cấp: ........................................... Nơi cấp ...................................................

5. Địa chỉ thường trú: ..........................................................................................

6. Số điện thoại: ...................................................................................................

7. Địa chỉ …………………….……Email: .........................................................

8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ................................................

9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ..............................

10. Giấy chứng nhận đào tạo đại diện quyền đối với giống cây trồng đã được cấp (nếu có): Số: ...................... Ngày cấp ....................... Nơi cấp: .........................................

11. Thời gian trực tiếp làm công tác pháp luật về quyền đối với giống cây trồng hoặc thẩm định đơn đăng ký quyền đối với giống cây trồng…………………...........

Cơ quan, đơn vị đã công tác: …………………………………….……………

Tôi làm đơn này xin đăng ký tham gia kiểm tra nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng do cơ quan tổ chức.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên.