Mẫu giấy đăng ký kiểm tra thực phẩm có nguồn gốc thực vật xuất khẩu (Mẫu số 39 - Thông tư 12/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 12/2025/TT-BNNMT Bộ Nông nghiệp và Môi trường Ban hành 19/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 39

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA THỰC PHẨM CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT XUẤT KHẨU

Lần thứ: …...

Kính gửi:……… [Tên Cơ quan kiểm tra]

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ SẢN XUẤT

1. Tên tổ chức/cá nhân: ....................................................................................................

Số CMND/CCCD/Số giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp:

..........................................................................................................................................

Ngày cấp: ………………………………….nơi cấp ........................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Số điện thoại: ....................................................................................................................

E-mail: ..............................................................................................................................

(Nếu có nhiều cơ sở sản xuất thì tiếp tục kê khai như mục I.1 cho các cơ sở tiếp theo)

II. THÔNG TIN SẢN PHẨM

1. Tên sản phẩm (ghi cả tên khoa học hoặc mã HS): .......................................................

Nhãn hiệu: ........................................................................................................................

Quy cách đóng gói: ...........................................................................................................

Số lượng bao gói: .............................................................................................................

Khối lượng tịnh: ...............................................................................................................

Ngày đóng gói: .................................................................................................................

Nguồn gốc xuất xứ: ..........................................................................................................

(Nếu có nhiều sản phẩm thì tiếp tục kê khai như mục II.1 cho các sản phẩm tiếp theo)

III. THÔNG TIN THƯƠNG MẠI

1. Nhà nhập khẩu

Tên nhà nhập khẩu: .........................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

E-mail: ..............................................................................................................................

2. Nhà xuất khẩu

Tên nhà xuất khẩu: ..........................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Số điện thoại: ....................................................................................................................

E-mail: ..............................................................................................................................

3. Nơi hàng đi: ..................................................................................................................

4. Nơi hàng đến: ...............................................................................................................

5. Phương tiện vận chuyển (ghi cả số hiệu hoặc tên của phương tiện): ..........................

Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, [Tên tổ chức/cá nhân] đề nghị [Tên Cơ quan kiểm tra] kiểm tra đối với thực phẩm có nguồn gốc thực vật nêu tại mục II của đơn này.

Các giấy tờ kèm theo (đề nghị đánh dấu √ nếu có):

Loại giấy tờ	Có (√)	Ngày hết hiệu lực
Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
Giấy chứng nhận: Thực hành nông nghiệp tốt (GAP), Thực hành sản xuất tốt (GMP), Hệ thống phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn (HACCP), Hệ thống quản lý an toàn thực phẩm (ISO 22000), Tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (IFS), Tiêu chuẩn toàn cầu về an toàn thực phẩm (BRC), Chứng nhận hệ thống an toàn thực phẩm (FSSC 22000) hoặc tương đương	[Ghi cụ thể loại giấy]
Bản cam kết sản xuất thực phẩm an toàn theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 17/2018/TT- BNNPTNT.
Giấy tiếp nhận đăng ký bản công bố sản phẩm quy định tại Điều 6 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP.

Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các thông tin đã kê khai và của các tài liệu trong hồ sơ.

…………… ngày …….tháng ……..năm....
(Người đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền của tổ chức ký và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 12/2025/TT-BNNMT
a) Giấy đăng ký kiểm tra thực phẩm có nguồn gốc thực vật xuất khẩu theo Mẫu số 39 Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;