Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy phép nhập khẩu thuốc bảo vệ thực vật (Mẫu số 01 - Thông tư 12/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Số: .............................
Kính gửi: ............................................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)
1. Tên tổ chức, cá nhân:.....................................................................................................
2. Địa chỉ: .........................................................................................................................
3. Điện thoại: .......................................... Fax: ............................ E-mail: ......................
4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số1:..............ngày..........................................
Nơi cấp:…………………………………………………………………………………
Đề nghị ………………………………… (Tên cơ quan có thẩm quyền) cấp Giấy phép nhập khẩu thuốc bảo vệ thực vật cho chúng tôi như sau:
| Số TT | Tên thuốc BVTV | Khối lượng | Đơn vị tính | Công dụng thuốc | Xuất xứ |
| I. | Thuốc BVTV kỹ thuật | ||||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| Cộng | |||||
| II. | Thuốc BVTV thành phẩm | ||||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| Cộng | |||||
| III. | Methyl bromide | ||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| Cộng | |||||
| Tổng cộng (viết bằng chữ) .............................................................................................. | |||||
Mục đích nhập khẩu:
| □ Khảo nghiệm nhằm mục đích đăng ký | □ Thử nghiệm |
| □ Sản xuất để xuất khẩu theo hợp đồng với nước ngoài | □ Nghiên cứu |
| □ Làm hàng mẫu, hàng phục vụ triển lãm, hội chợ | □ Sử dụng trong dự án của nước ngoài tại Việt Nam |
| □ Tạm nhập, tái xuất | □ Xông hơi khử trùng |
| □ Trường hợp khác (ghi cụ thể) .............. | □ Chất chuẩn |
Thời gian nhập khẩu: .............................................................................................
Địa điểm nhập khẩu: ..............................................................................................
Địa điểm, thời gian, đối tượng sử dụng (với thuốc có độ độc cấp tính nhóm I, II)
................................................................................................................................
Địa điểm, thời gian, mục đích, đối tượng nghiên cứu, thí nghiệm, khảo nghiệm .
................................................................................................................................
Chúng tôi xin cam đoan các loại thuốc nhập khẩu được sử dụng đúng mục đích nêu trên.
|
......., ngày ... tháng .... năm .... Giám đốc (Ký tên, đóng dấu/chữ ký số) |
__________________________
1 Áp dụng đối với doanh nghiệp hoạt động theo quy định của Luật Doanh nghiệp
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.