Mẫu số 7-HH6 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng
MẪU SỐ 7-HH6
|
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ............................ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- |
| Số: ………./……….. | …………..., ngày….. tháng …… năm 200… |
Số hồ sơ: …../…………
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
Hội đồng giám định Y khoa: .................................................................................................
Họp ngày ………….. tháng ……… năm ……….. tại:................................................................
để giám định bệnh tật cho đồng chí ……………………………………. Năm sinh: .......................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Cấp bậc: ………………………………………. Chức vụ: ............................................................
Đơn vị: ................................................................................................................................
Nhập ngũ ngày: ……………………………. Xuất ngũ ngày: ......................................................
Theo giấy xác nhận của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học số: …………. ngày ……. tháng ………….năm ………………
của: .....................................................................................................................................
Tình trạng bệnh tật: ..............................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí ………………………. tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là ……….% (bằng chữ ).
| ỦY VIÊN | ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC | CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.