Mẫu số 5-TB2a - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng
MẪU SỐ 5-TB2a
|
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA .................................. ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- |
| Số: ………./……….. | …………..., ngày….. tháng ……. năm 200… |
Số hồ sơ: …../…………
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng giám định Y khoa: .................................................................................................
Họp ngày ………….. tháng ………….năm ………..tại:..............................................................
để giám định thương tật cho đồng chí ……………………………………. Năm sinh: ...................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Cấp bậc: ………………………………………. Chức vụ: ............................................................
Bị thương: …………………. ngày ……… tháng …… năm .......................................................
Theo giấy chứng nhận bị thương số ………….. ngày …………… tháng ………năm ..................
của: .....................................................................................................................................
Chứng thương ghi: ...............................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí ………………………. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là ……….% (bằng chữ ................................................ %) vĩnh viễn/tạm thời.
Đề nghị: ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
| ỦY VIÊN | ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC | CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm 1.3 Thông tư 166/2006/TT-BQP
1.3. Biên bản giám định thương tật (mẫu số 5-TB2a)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.