Mẫu số 5-TB5 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng
MẪU SỐ 5-TB5
|
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM ........................... ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- |
| Số: ………./……….. | …………..., ngày….. tháng ……. năm 200… |
Số hồ sơ: …../…………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG TẬT
Họ và tên: ………………………… Năm sinh: …………………….. Nam, nữ:................................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Ngày nhập ngũ: ………………………………… Đơn vị: .............................................................
Bị thương ngày ……….. tháng …………. năm ........................................................................
Nơi bị thương: .....................................................................................................................
Trường hợp bị thương: ........................................................................................................
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ...........................................................................................
Đã điều trị tại: ……………………….. từ ngày: ……………. đến ngày: .......................................
Giấy chứng nhận bị thương số: ……………. ngày …………. tháng ………..năm .......................
của ......................................................................................................................................
Tình trạng thương tật: ...........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Biên bản giám định thương tật số: …………… ngày …... tháng …… năm ...............................
của Hội đồng giám định Y khoa: ...........................................................................................
Tỷ lệ thương tật: ………….% (bằng chữ ……………………….) vĩnh viễn hoặc tạm thời Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: …………. ngày ………. tháng ……….. năm …………. của ……………………………………………… được xác định là: ............................................................................................................................................
Trợ cấp được hưởng từ ngày ………. tháng ……….. năm ......................................................
Mức trợ cấp: hàng tháng ……………………… một lần ............................................................
Phụ cấp khác (nếu có): .........................................................................................................
Trích lục tại …………………………………..chuyển đến ............................................................
……………………………………………….. để quản lý.
|
……………………………………………. (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu) | |
Giấy chứng nhận thương binh Số: ……………………………. |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.