Mẫu số 03 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng

Căn cứ: Thông tư 166/2006/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 28/09/2006 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Thông tư 202/2013/TT-BQP. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

MẪU SỐ 03

QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM ................................. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: ……../…….	…………..., ngày….. tháng ……. năm 200…

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN

Xác nhận trường hợp hy sinh hoặc bị thương, bị bệnh trong khi làm nhiệm vụ khẩn cấp phục vụ quốc phòng, an ninh và đấu tranh chống các tội phạm

Chúng tôi gồm:

1- Đồng chí: ………………. Cấp bậc ………….. Chức vụ ………… Đại diện ..............................

2- Đồng chí: ………………. Cấp bậc ………….. Chức vụ ………… Đại diện ..............................

3- Đồng chí: ………………. Cấp bậc ………….. Chức vụ ………… Đại diện ..............................

Xác nhận đồng chí: ……………………………………….. Cấp bậc: ............................................

Chức vụ: …………………………………….. Đơn vị: .................................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Hy sinh hoặc bị thương, bị bệnh trong trường hợp ................................................................

Hồi …….. giờ ………… ngày ……. tháng ……. năm ...............................................................

Lý do: ..................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Tại địa điểm: ........................................................................................................................

............................................................................................................................................

Biên bản lập hồi: …….. giờ ……. ngày ….. tháng …….. năm …………….

Những người làm chứng ký tên:

............................................................................................................................................

........................................................

(TT đơn vị trực tiếp quản lý quân nhân cấp c, d hoặc tương đương)

Ý KIẾN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ LIÊN QUAN (Nếu có)

.............……………………………….
(Nhận xét của TT, cấp trung đoàn và tương đương trở lên)
Ký tên và đóng dấu

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm 1.1 Thông tư 166/2006/TT-BQP
1.1. Giấy báo tử (mẫu số 3-LS1a), thư chia buồn (mẫu số 3 – LS1b) do thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương trở lên ký.
Điểm 1.2 Thông tư 166/2006/TT-BQP
1.2. Biên bản kiểm kê di vật và tiền riêng (mẫu số 3-LS1c) : Biên bản bàn giao hồ sơ và di vật (mẫu số 3-LS1d) , sơ đồ mộ chí (mẫu số 3-LS1đ) do đơn vị cơ sở (cấp đại đội và tương đương trở lên) lập có xác nhận của cơ quan chính trị cấp trung đoàn và tương đương trở lên.
Điểm d Thông tư 166/2006/TT-BQP
…c vụ quốc phòng, an ninh, cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân (quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định số 54/2006/NĐ-CP) có xác nhận của thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương trở lên (mẫu số 03).
Điểm c Thông tư 166/2006/TT-BQP
…vụ quốc phòng, an ninh, cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân (quy định tại Khoản 5, Điều 11, Nghị định số 54/2006/NĐ-CP) có xác nhận của thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương trở lên (mẫu số 03).
Điểm c Thông tư 166/2006/TT-BQP
… vụ quốc phòng, an ninh, cứu người, cứu tài sản của nhà nước, của nhân dân (quy định tại Khoản 6, Điều 17 Nghị định số 54/2006/NĐ-CP) có xác nhận của thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương trở lên (mẫu số 03).