Mẫu số 6-BB5 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng

Căn cứ: Thông tư 166/2006/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 28/09/2006 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Thông tư 202/2013/TT-BQP. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

MẪU SỐ 6-BB5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN XÁC NHẬN BỆNH TẬT CŨ TÁI PHÁT
VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH

Hôm nay, ngày …….. tháng ………. năm …… đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường ...............................................................................................................................

............................................................................................................................................

bao gồm: (ghi rõ họ, tên, chức danh) .....................................................................................

............................................................................................................................................

đã họp để xem xét trường hợp đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh tật cũ tái phát của:

- Ông (bà): …………………………………………………….. Năm sinh ........................................

- Nguyên quán: .....................................................................................................................

- Trú quán: ...........................................................................................................................

- Nhập ngũ ngày ……….. tháng ………năm ………………..

- Xuất ngũ ngày ……….. tháng ………năm …………………

- Bị bệnh ngày …..…….. tháng ………năm ………………….

- Trường hợp bị bệnh: ..........................................................................................................

- Đã điều trị tại: …………………………................. từ ngày ……… tháng ………. năm ...............

- Ra viện lần cuối, ngày ……….. tháng ……. năm ………

- Tình trạng bệnh tật : ............................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian phục vụ trong quân đội là ……. năm ….. tháng, trong đó có …….. năm ….. tháng phục vụ tại các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận và giải quyết chế độ bệnh binh đối với ông (bà)

ĐẠI DIỆN MẶT TRẬN TỔ QUỐC

ĐẠI DIỆN ĐẢNG ỦY

ĐẠI DIỆN UBND XÃ

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm d Thông tư 166/2006/TT-BQP
… Hội đồng chính sách xã, phường và tương đương xác nhận về thời gian nhập ngũ, quá trình về địa phương, các biểu hiện tâm thần của đối tượng, thành phần gồm: đại diện Đảng ủy, UBND, Mặt trận Tổ quốc (mẫu số 6-BB5).