Mẫu số 5-TB1 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng
MẪU SỐ 5-TB1
|
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM .................... ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- |
| Số: ………./……….. | …………..., ngày….. tháng ……. năm 200… |
Số hồ sơ: …../…………
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG
Đồng chí: .............................................................................................................................
Sinh ngày ………….. tháng ………….năm ..............................................................................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Ngày nhập ngũ: …………………… xuất ngũ: ………………… tái ngũ: ......................................
Cấp bậc khi bị thương: .........................................................................................................
Chức vụ khi bị thương: .........................................................................................................
Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................
Bị thương ngày: ...................................................................................................................
Nơi bị thương: .....................................................................................................................
Mức lương hoặc sinh hoạt phí khi bị thương: ........................................................................
Các vết thương: ...................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Sau khi bị thương đã điều trị tại: ...........................................................................................
Từ ngày: ……………………… ra viện ngày: ............................................................................
Địa chỉ hoặc đơn vị hiện nay: ................................................................................................
............................................................................................................................................
Đồng chí ………………………………. Đã được HĐGĐYK …………………… Giám định ngày … tháng … năm …… Tỷ lệ ………..% Ngày … tháng … năm ….. TM. HĐGĐYK | ………………………………………………………. (Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ, ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm 1.1 Thông tư 166/2006/TT-BQP
1.1. Giấy chứng nhận bị thương do thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương trở lên cấp (mẫu số 5-TB1).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.