Mẫu số 7-HH2 - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng

MẪU SỐ 7-HH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số hồ sơ: …../…………

BẢN KHAI CÁ NHÂN

(Người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học)

I. Người tham gia kháng chiến

- Họ và tên: ……………………………………………… Năm sinh: ...............................................

- Nguyên quán: .....................................................................................................................

- Trú quán: ...........................................................................................................................

- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày …….. tháng ……… năm .....................................

- Cấp bậc: ……………………. Chức vụ: ………………. đơn vị khi ở chiến trường .....................

............................................................................................................................................

- Thời gian ở chiến trường: từ ngày ……./……./……. đến ngày ………/………./……………..

- Địa bàn hoạt động: .............................................................................................................

- Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi về địa phương không sinh được con).

II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến