Mẫu số 5-TB4a - Thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ Quốc phòng
MẪU SỐ 5-TB4a
|
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM .............................. ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- |
| Số: ………./……….. | …………..., ngày….. tháng ……. năm 200… |
Số hồ sơ: …../…………
PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT
Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: .............................................
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ………….. tháng …….. năm .......................................
Cấp bậc: ………………………………………… Chức vụ: ..........................................................
Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................
Bị thương ngày: ……… tháng ……….. năm ……… lần 2 …………. lần 3..................................
Nơi bị thương: …………………………………….….. lần 2………….. lần 3..................................
Giấy chứng nhận bị thương số ……………….. ngày ……….. tháng ……… năm .......................
của ......................................................................................................................................
Biên bản giám định thương tật số ............... ngày ........... tháng .......... năm .........................
Của Hội đồng Giám định Y khoa: ..........................................................................................
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ………….% (bằng chữ ................................................. )
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ………….. tháng ……….năm ................................................
Theo Quyết định số …………….. ngày …….. tháng ……. năm .......... của ...............................
............................................................................................................................................
Chỗ ở khi lập phiếu: .............................................................................................................
PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP
- Trợ cấp một lần: ........................................................ đ
- Trợ cấp hàng tháng: .................................................. đ
- Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng: ............................. đ
- Phụ cấp cần người phục vụ: ...................................... đ
- Phụ cấp khu vực: ...................................................... đ
- Trợ cấp thương tật được truy lĩnh: ............................. đ
Cộng: ............................ đ
| NGƯỜI LẬP PHIẾU |
………………………….. (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm 1.6 Thông tư 166/2006/TT-BQP
1.6. Phiếu trợ cấp thương tật (mẫu số 5-TB4a)
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.