Mẫu phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp quản lý (Mẫu số 17 - Thông tư 26/2019/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 26/2019/TT-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 31/12/2019 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 17: Phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp quản lý)

(Ban hành kèm theo Thông tư số /2019/TT-BTNMT ngày tháng năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CƠ QUAN QUẢN LÝ HỘI ĐỒNG NGHIỆM THU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:………………/NTQL	Địa danh, ngày … tháng … năm ….

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG VIỆC, SẢN PHẨM*

Tên công việc, sản phẩm: ............................................................................................

Đề án ……………………………………………………………………., năm ...........................

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. UVHĐ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh trong Hội đồng).

2. Chủ nhiệm đề án: .....................................................................................................

3. Đại diện đơn vị chủ trì: .............................................................................................

4. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: ............................................................................................

- Đại diện những người thực hiện: ................................................................................

B. Kết quả nghiệm thu:

1. Đánh giá chất lượng: (đạt/chưa đạt/không đạt)**

2. Khối lượng nghiệm thu:

TT	Tên công việc, sản phẩm	Đơn vị tính	Khối lượng thực hiện	Khối lượng được nghiệm thu
1
2

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng).

3. Khối lượng không được thanh toán:

Nguyên nhân: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................

4. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công việc, sản phẩm và khối lượng đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

5. Đề nghị:

...................................................................................................................................

Chủ nhiệm
đề án
(Ký, họ tên)

Đại diện
đơn vị thi công
(Ký, họ tên)

Đại diện
đơn vị chủ trì
(Ký, họ tên)

Ủy viên
Hội đồng
(Ký, họ tên)

* Phiếu này được sử dụng cho nghiệm thu cấp quản lý để nghiệm thu xác suất các dạng công việc, sản phẩm như lấy mẫu, điều tra địa chất - khoáng sản, đo địa vật lý, địa chất thủy văn, báo cáo, bản đồ, hợp đồng, chuyên đề,...

**Đối với dạng công việc gồm nhiều hạng mục (hợp đồng, chuyên đề,...) thì đánh giá chất lượng từng hạng mục thực hiện.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 26/2019/TT-BTNMT
…ệm thu công trình khoan máy (Mẫu số 15 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu công trình khai đào (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu hạng mục công việc, sản phẩm (Mẫu số 17 ban hành kèm theo Thông tư này);