Mẫu phiếu nghiệm thu công trình khoan máy (nghiệm thu cấp quản lý (Mẫu số 15 - Thông tư 26/2019/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 15: Phiếu nghiệm thu công trình khoan máy (nghiệm thu cấp quản lý)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH KHOAN MÁY*

Ký hiệu lỗ khoan:…….. Đề án……………………….., năm…………

A. Thành phần tham gia nghiệm thu:

1. Ủy viên Hội đồng nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu công trình khoan (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh trong Hội đồng).

2. Chủ nhiệm đề án (hoặc Chủ nhiệm đề án thành phần):

3. Đại diện đơn vị chủ trì:

4. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công:

- Kỹ thuật địa chất:

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm…….; kết thúc: ngày ....tháng…..năm…….

- Độ sâu kết thúc: …………………………………………………………………………………...

- Lý do kết thúc: .....................................................................................................................

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: sổ theo dõi khoan; cột địa tầng lỗ khoan; ảnh chụp vị trí LK, khay mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có);...,

2. Chất lượng khoan: đạt, chưa đạt, không đạt đối với từng mục dưới đây:

- Sự phù hợp về vị trí và phương vị lỗ khoan so với thiết kế:…………………………………

- Chất lượng khoan: đánh giá chất lượng thi công khoan thông qua việc kiểm tra chất lượng mẫu lõi khoan khi qua các tầng đất đá, quặng.

- Công tác lấy mẫu: đánh giá sự phù hợp, cần thiết của việc lấy các loại mẫu phân tích, cách lấy, bảo quản, vận chuyển mẫu, ..................................................................................................

- Các đánh giá khác: ………………………………………………………………………………..

3. Các công tác kỹ thuật đã được thực hiện tại lỗ khoan (ghi rõ từng phương pháp và đánh giá chất lượng của từng dạng công việc):

- Đo địa vật lý lỗ khoan: ..........................................................................................................

- Nghiên cứu ĐCTV-ĐCCT: …………………………………………………………………………

4. Chất lượng thu thập và thành lập tài liệu: ………………………………………………………

5. Khối lượng nghiệm thu:

6. Các yếu tố địa chất làm thay đổi giá dự toán so với thực tế:

7. Khối lượng không được thanh toán:………….mét

Nguyên nhân:………………………………………………………………………………………..

8. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công trình và đề nghị thanh toán:

* Biên bản này được sử dụng cho nghiệm thu cấp quản lý để nghiệm thu xác suất công trình khoan máy.