Mẫu phiếu nghiệm thu công trình khai đào, khoan tay (nghiệm thu cấp cơ sở (Mẫu số 11 - Thông tư 26/2019/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 26/2019/TT-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 31/12/2019 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 11. Phiếu nghiệm thu công trình khai đào, khoan tay (nghiệm thu cấp cơ sở)

(Ban hành kèm theo Thông tư số /2019/TT-BTNMT ngày tháng năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CƠ QUAN QUẢN LÝ ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:………………/NTCS	Địa danh, ngày … tháng … năm……

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH*

Tên, ký hiệu công trình:………………… Đề án………………………., năm……..

- Căn cứ sơ đồ thiết kế thi công khu vực điều tra (đánh giá) khoáng sản (tên vùng) …………… đã được đơn vị (Liên đoàn, Tổng cục,...) xác nhận**.

- Căn cứ ………………………………………………………………………………………………

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu công trình (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án: ……………………………………

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: …………………………………….

- Kỹ thuật địa chất: …………………………………………….

- Kỹ thuật thi công: …………………………………………….

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm….; kết thúc: ngày ....tháng…năm……

- Độ sâu kết thúc: …………………………………………………………………………………..

- Lý do kết thúc: …………………………………………………………………………………….

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày…..tháng……năm……. đến ngày……tháng…..năm…….

- Tài liệu, kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: bản vẽ hào, mô tả hào: 1 bản; ảnh chụp vị trí hào, vị trí lấy mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có):…;

2. Đánh giá chất lượng: (đạt, chưa đạt, không đạt) đối với từng mục dưới đây:

- Thi công:...................................................................................................................

...................................................................................................................................

- Lấy mẫu, thu thập và thành lập tài liệu:........................................................................

...................................................................................................................................

- Lấp công trình (vật liệu, phương pháp, chất lượng lấp)................................................

3. Khối lượng nghiệm thu:

TT	Số hiệu công trình	Chiều sâu		Khối lượng thực hiện (m³ hoặc m)	Khối lượng được nghiệm thu (m³ hoặc m)	Cấp đất đá hoặc mức độ phức tạp công trình
		Từ	Đến
1

4. Khối lượng không được thanh toán, tổng số.............................................................

Nguyên nhân:...............................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công trình và đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

6. Những đề nghị cần giải quyết tiếp:

...................................................................................................................................

Kỹ thuật địa chất

(Ký, họ tên)

Chủ nhiệm đề án

(Ký, họ tên)

Đại diện
đơn vị thi công
(Ký, họ tên)

Cán bộ nghiệm thu

(Ký, họ tên)

* Biên bản này được sử dụng cho nghiệm thu cấp cơ sở để nghiệm thu các công trình hào, lò, giếng, hố, dọn sạch, hố vạt, khoan tay. Mỗi phiếu nghiệm thu 01 công trình.

** Đối với các công trình hào, dọn sạch, hố, hố vạt thi công ở các khu vực riêng lẻ trong công tác lập bản đồ địa chất khoáng sản, không bắt buộc có văn bản này. Khi nghiệm thu chất lượng các công trình này, phải đánh giá sự cần thiết, phù hợp và hiệu quả của việc thi công công trình, xác nhận việc lấp công trình.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 26/2019/TT-BTNMT
a) Phiếu nghiệm thu công trình khoan máy (Mẫu số 10 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu công trình khai đào (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu sản phẩm, hạng mục công việc (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Thông tư này);