Mẫu phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp cơ sở (Mẫu số 12 - Thông tư 26/2019/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 26/2019/TT-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 31/12/2019 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 12: Phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp cơ sở)

(Ban hành kèm theo Thông tư số /2019/TT-BTNMT ngày tháng năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CƠ QUAN QUẢN LÝ ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:………………./NTCS	Địa danh, ngày … tháng … năm……

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG VIỆC, SẢN PHẨM*

Tên công việc, sản phẩm:………………………………………………….

Đề án ……………………………………………………………………, năm ……………

- Căn cứ vào phiếu giao việc (QĐ, hợp đồng,...) số:…………….ngày……..tháng……năm…….

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án:………………………………………………..

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: ………………………………………………

- Đại diện những người thực hiện: …………………………………………..

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Thời gian thực hiện: ngày ....tháng.... năm………..; kết thúc: ngày ....tháng…..năm……..

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày….tháng…..năm…...đến ngày…..tháng…..năm……

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng).

2. Đánh giá chất lượng: (đạt/chưa đạt/không đạt)**

3. Khối lượng nghiệm thu:

TT	Tên công việc, sản phẩm	Đơn vị tính	Khối lượng thực hiện	Khối lượng được nghiệm thu
1
2

4. Khối lượng không được thanh toán:

Nguyên nhân:...............................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công trình và khối lượng đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

6. Những đề nghị cần giải quyết tiếp:

...................................................................................................................................

Đại diện những
người thực hiện
(Ký, họ tên)

Chủ nhiệm đề án

(Ký, họ tên)

Đại diện
đơn vị thi công
(Ký, họ tên)

Cán bộ nghiệm thu

(Ký, họ tên)

* Phiếu này được sử dụng cho nghiệm thu cấp cơ sở để nghiệm thu các dạng công việc, sản phẩm như lấy mẫu, điều tra địa chất - khoáng sản, đo địa vật lý, địa chất thủy văn, báo cáo, bản đồ, hợp đồng, chuyên đề,...

**Đối với dạng công việc gồm nhiều hạng mục (hợp đồng, chuyên đề,...) thì đánh giá chất lượng từng hạng mục thực hiện.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 26/2019/TT-BTNMT
…ệm thu công trình khoan máy (Mẫu số 10 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu công trình khai đào (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Thông tư này); phiếu nghiệm thu sản phẩm, hạng mục công việc (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Thông tư này);