Mẫu giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo (Mẫu số 06 - Thông tư 25/2026/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 25/2026/TT-BNNMT Bộ Nông nghiệp và Môi trường Ban hành 27/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 06. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo

ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Xã/phường/đặc Độc lập - Tự do - Hạnh phúc khu............. ---------------
-------
Số: …./GCN-HN.HCN …., ngày….tháng….năm…..
GIẤY CHỨNG NHẬN HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;
Căn cứ Nghị định số 351/2025/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2025 của Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều quốc gia giai đoạn 2026-2030;
Căn cứ kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu chứng nhận:
Hộ gia đình ông/bà:………………………… Dân tộc:................................................ Số thẻ CC/ Mã ĐDCN:…………………..……… Ngày cấp…………………..…… Nơi thường trú:…………………………………………………………..….…..…… Nơi ở hiện tại: ……...……………………………………………………..…………
I. Danh sách thành viên trong hộ gia đình
Ghi chú (trường hợp Quan hệ
Dân Năm sinh gia đình có sự thay đổi STT Họ và tên với chủ
tộc các thành viên trong hộ) hộ
Nam Nữ
1
2
3
4
5
6

II. Kết quả phân loại hộ gia đình giai đoạn 2027 – 2030
NĂM 20…..
ngày… tháng.... Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
năm ....
□ N cơ bản của hộ gia đình N, CN
Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã □ CN □ ₁ □ ₃ □ ₅ □ ₇ □ ₉ □ ₁₁
□ ₂ □ ₄ □ ₆ □ ₈ □ ₁₀ □ ₁₂ (Ký tên, đóng dấu)
NĂM 20….
ngày….
Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
tháng….năm.... □ N cơ bản của hộ gia đình N, CN
Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã □ CN □ ₁ □ ₃ □ ₅ □ ₇ □ ₉ □ ₁₁
□ ₂ □ ₄ □ ₆ □ ₈ □ ₁₀ □ ₁₂ (Ký tên, đóng dấu)
NĂM 20…. ngày….
Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội tháng….năm.... □ N cơ bản của hộ gia đình N, CN Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã □ CN □ ₁ □ ₃ □ ₅ □ ₇ □ ₉ □ ₁₁
□ ₂ □ ₄ □ ₆ □ ₈ □ ₁₀ □ ₁₂ (Ký tên, đóng dấu) NĂM 20... ngày….
Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội tháng….năm.... □ N cơ bản của hộ gia đình N, CN Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã □ CN □ ₁ □ ₃ □ ₅ □ ₇ □ ₉ □ ₁₁
□ ₂ □ ₄ □ ₆ □ ₈ □ ₁₀ □ ₁₂ (Ký tên, đóng dấu)

NĂM 20…..

ngày… tháng.... năm .... Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã (Ký tên, đóng dấu)

□ N

Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình N, CN

□ CN

□ ₁

□ ₃

□ ₅

□ ₇

□ ₉

□ ₁₁

□ ₂

□ ₄

□ ₆

□ ₈

□ ₁₀

□ ₁₂

NĂM 20….

ngày…. tháng….năm.... Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã (Ký tên, đóng dấu)

□ N

Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình N, CN

□ CN

□ ₁

□ ₃

□ ₅

□ ₇

□ ₉

□ ₁₁

□ ₂

□ ₄

□ ₆

□ ₈

□ ₁₀

□ ₁₂

NĂM 20….

ngày…. tháng….năm.... Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã (Ký tên, đóng dấu)

□ N

Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình N, CN

□ CN

□ ₁

□ ₃

□ ₅

□ ₇

□ ₉

□ ₁₁

□ ₂

□ ₄

□ ₆

□ ₈

□ ₁₀

□ ₁₂

NĂM 20...

ngày…. tháng….năm.... Xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã (Ký tên, đóng dấu)

□ N

Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình N, CN

□ CN

□ ₁

□ ₃

□ ₅

□ ₇

□ ₉

□ ₁₁

□ ₂

□ ₄

□ ₆

□ ₈

□ ₁₀

□ ₁₂

STT	Họ và tên	Dân tộc	Quan hệ với chủ hộ	Năm sinh		Ghi chú (trường hợp gia đình có sự thay đổi các thành viên trong hộ)
STT	Họ và tên	Dân tộc	Quan hệ với chủ hộ	Nam	Nữ
1
2
3
4
5
6

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý
1. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo được cấp cho hộ gia đình là căn cứ xác định hộ gia đình và thành viên trong hộ gia đình được hưởng các chính sách
hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo.
2. Theo Quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký tên, đóng dấu công nhận hộ nghèo,
hộ cận nghèo cho hộ gia đình vào ô của năm liền sau thời điểm rà soát (đối với rà soát định kỳ)/ô của năm rà soát (đối với rà soát trong năm), làm cơ sở để người dân
hưởng chính sách hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo trong năm tại ô ký tên, đóng dấu.
3. Trường hợp hộ gia đình có thay đổi về thành viên thì gửi các giấy tờ liên quan về sự thay đổi thành viên (giấy chứng nhận kết hôn, giấy chứng sinh/khai sinh,
giấy khai tử,...) để Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, bổ sung vào danh sách thành viên trong hộ gia đình trên Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo đã cấp. Chủ tịch
UBND cấp xã ký tên, đóng dấu vào dòng ghi tên thành viên thay đổi tại cột Ghi chú trong biểu Danh sách thành viên trong hộ gia đình.
4. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phải được bảo quản cẩn thận để tránh hư hỏng, rách nát hoặc bị mất. Trường hợp bị hư hỏng, rách nát hoặc bị mất thì
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, cấp đổi lại cho hộ gia đình trên cơ sở danh sách, dữ liệu hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn do Ủy ban nhân dân cấp xã quản
lý và thu lại Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo cũ để lưu hồ sơ./.

Ghi chú về các từ viết tắt:
- N: Hộ nghèo; CN: Hộ cận nghèo;
- Các số từ 1 - 12 viết tắt về các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản
của hộ nghèo, hộ cận nghèo, cụ thể: 1. Việc làm; 2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình; 3: Dinh dưỡng; 4: Bảo hiểm y tế; 5: Trình độ giáo
dục người lớn; 6: Tình trạng đi học của trẻ em; 7: Chất lượng nhà ở;
8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người; 9: Sử dụng dịch vụ viễn
thông, dịch vụ số cơ bản; 10: Nguồn nước sinh hoạt; 11 Nhà tiêu
(công trình phụ) hợp vệ sinh; 12: Xử lý rác thải.
(Ghi X vào ô tương ứng với kết quả phân loại Hộ nghèo, hộ cận
nghèo và các chỉ số thiếu hụt của hộ nghèo, hộ cận nghèo)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 25/2026/TT-BNNMT
…ng nhận Danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ thoát nghèo theo Mẫu số 05 Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này bảo đảm quy định về thời gian rà soát; cấp Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo theo Mẫu số 06 Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này trước ngày 31 tháng 12 hằng năm. Trường hợp không đủ điều kiện công nhận theo quy định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.