Mẫu ĐƠN XIN PHÉP CỬ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC (Mẫu số 2 - Quyết định 646/BYT-QĐ của Bộ Y tế)

Mẫu 2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN PHÉP CỬ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC

Kính gửi: Sở Y tế

1. Tên tổ chức, hoặc cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Đã được hành nghề (hoặc số đăng ký) từ ngày:

4. Cử (hoặc thuê) những người sau đây đi giới thiệu thuốc:

5. Đã được đào tạo, huấn luyện công tác giới thiệu thuốc ở:.......... thời gian..............

6. Giới thiệu các thuốc sau đây:

 7. Tài liệu gửi kèm:

Sơ yếu lý lịch của những người có tên ở mục 4.

Bản sao các văn bằng quy định ở điều 24.

Ngày...... tháng.... năm 19...

Tổ chức, cá nhân xin phép

(ký tên, đóng dấu)