Mẫu văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải (Mẫu số 01 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 01. Văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải
(CƠ SỞ NHẬP KHẨU) Số: .......................... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH AN TOÀN KỸ THUẬT
VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU
CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI
Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm (mã số)
Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định trình tự, thủ tục kiểm định, miễn kiểm định lần đầu cho xe cơ giới, xe máy chuyên dùng; trình tự, thủ tục chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe cơ giới cải tạo, xe máy chuyên dùng cải tạo; trình tự, thủ tục kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.
Cơ sở nhập khẩu: ……………………………………………….............................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………
Số điện thoại: ………………………… Email: ………………………..................
Người liên hệ: ....................................... Số điện thoại: ...........................................
Đề nghị cơ sở đăng kiểm (mã số) kiểm định, cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường cho xe cơ giới do công ty chúng tôi nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải.
Chúng tôi xin gửi kèm văn bản này bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải và bản dịch thuật có chứng thực giấy chứng nhận xuất xưởng của nhà sản xuất chiếc xe này.
Chúng tôi cam kết các thông tin cung cấp là hoàn toàn chính xác, đồng thời cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật để đảm bảo an toàn trong quá trình di chuyển trên đường./.
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: ….. |
……, ngày …. tháng…..năm….. Cơ sở nhập khẩu (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
BẢN THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU
CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI
(Kèm theo văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải số ......... ngày...../......./........)
THÔNG TIN CHUNG
| Cơ sở nhập khẩu: | Điện thoại: |
| Địa chỉ: | |
| Loại phương tiện: | Mã số VIN: |
| Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường: | |
| Phương tiện giao thông thông minh: | |
Nhãn hiệu / Tên thương mại: | Mã kiểu loại: |
| Số khung: | Vị trí: |
| Số động cơ: | Vị trí: |
| Năm sản xuất: | Nước sản xuất: |
THÔNG SỐ KỸ THUẬT
| Thông số kích thước, khối lượng cơ bản | |||
| Kích thước bao (DxRxC) (mm): | |||
| Kích thước lòng / bao thùng xe / bao ngoài xi téc (mm): | |||
| Công thức bánh xe: | Vết bánh xe (mm): | ||
| Khoảng cách trục (mm): | Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) (ngồi/đứng/nằm/xe lăn): | ||
| Khối lượng bản thân (kg): | Khối lượng kéo theo thiết kế / cho phép lớn nhất (kg): / | ||
| Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế (kg): | Khối lượng hàng chuyên chở cho phép lớn nhất (kg): | ||
| Khối lượng toàn bộ theo thiết kế (kg): | Khối lượng toàn bộ cho phép lớn nhất (kg): | ||
| Động cơ đốt trong | |||
| Ký hiệu: | Loại động cơ: | ||
| Loại nhiên liệu: | Thể tích làm việc (cm³): | ||
| Xe hybrid: (ghi tên loại xe hybrid, ví dụ: MHEV, FHEV, PHEV….) | Mô men xoắn lớn nhất / tốc độ quay (N.m/rpm): | ||
| Công suất lớn nhất / tốc độ quay (kW/rpm): | |||
| Động cơ điện | |||
| Ký hiệu: | Loại động cơ: | ||
| Tổng công suất của động cơ điện (kW): | Loại ắc quy / điện áp-dung lượng (V-kWh): | ||
| Hệ thống truyền lực | |||
| Kiểu ly hợp: | Dẫn động ly hợp: | ||
| Kiểu hộp số chính: Số cấp tiến: | Có hộp số phụ: Số cấp tiến: | ||
| Trục dẫn hướng: | Trục chủ động: | ||
| Hệ thống lái | |||
| Kiểu cơ cấu lái: | Kiểu dẫn động: | ||
| Hệ thống phanh | |||
| Cơ cấu phanh: (trục 1, trục 2, …) | Kiểu dẫn động phanh chính: | ||
| Loại phanh đỗ: | Loại phanh bổ trợ: | ||
| Thông tin các trục | |||
| Kiểu treo | Kiểu giảm chấn | Số lốp | Cỡ lốp |
| Thiết bị đặc trưng: | |||
| (Mô tả thiết bị đặc trưng nếu có) | |||
Chúng tôi cam kết bản thông số kỹ thuật này phù hợp với kiểu loại xe cơ giới đã đăng ký và chịu hoàn toàn trách nhiệm về các vấn đề phát sinh liên quan đến bản thông số này.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Văn bản đề nghị kiểm định và Bản thông số kỹ thuật theo Mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này, Bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài đối với trường hợp xe nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải;
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
d) Kết quả kiểm định được thể hiện trên phiếu kiểm định xe cơ giới theo mẫu số 01 Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này và được xử lý như sau:
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
…hải nộp: Văn bản đề nghị kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải, bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải theo mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này cùng bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
… sự cố khách quan dẫn đến cơ sở đăng kiểm không thực hiện được việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định và giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Ngay sau khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện ngay việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, đồng thời thông báo cho người nộp hồ sơ được biết.
-
Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD
…hợp miễn kiểm định) hoặc kiểm định đạt yêu cầu, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem kiểm định) và cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện tra cứu, nếu phát hiện hồ sơ không đạt yêu cầu thì thông báo theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này gửi cho người nộp hồ sơ và thu hồi tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem ki…
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
…Trường hợp hồ sơ đề nghị chỉ có giấy hẹn trả chứng nhận đăng ký xe và chưa có dữ liệu về đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe, cơ sở đăng kiểm cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này cho người nộp hồ sơ và chỉ thực hiện cấp giấy chứng nhận kiểm định khi có dữ liệu về chứng nhận đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Tem kiểm định màu xanh lá cây dùng cho xe cơ giới không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường (như: PEV, BEV, FCEV, PFCEV) theo Mẫu số 01 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
d) Biên bản kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo của cơ sở cải tạo xe theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục XV ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.