vanban.org

Mẫu văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải (Mẫu số 01 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 15/06/2026 Cập nhật 09/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 01. Văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải

(CƠ SỞ NHẬP KHẨU)

Số: ..........................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH AN TOÀN KỸ THUẬT

VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU

CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI

Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm (mã số)

Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định trình tự, thủ tục kiểm định, miễn kiểm định lần đầu cho xe cơ giới, xe máy chuyên dùng; trình tự, thủ tục chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe cơ giới cải tạo, xe máy chuyên dùng cải tạo; trình tự, thủ tục kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Cơ sở nhập khẩu: ……………………………………………….............................

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………… Email: ………………………..................

Người liên hệ: ....................................... Số điện thoại: ...........................................

Đề nghị cơ sở đăng kiểm (mã số) kiểm định, cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường cho xe cơ giới do công ty chúng tôi nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải.

Chúng tôi xin gửi kèm văn bản này bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải và bản dịch thuật có chứng thực giấy chứng nhận xuất xưởng của nhà sản xuất chiếc xe này.

Chúng tôi cam kết các thông tin cung cấp là hoàn toàn chính xác, đồng thời cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật để đảm bảo an toàn trong quá trình di chuyển trên đường./.

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: …..

……, ngày …. tháng…..năm…..
Cơ sở nhập khẩu
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

BẢN THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU

CHẠY RÀ TRƯỚC KHI THỬ NGHIỆM KHÍ THẢI

(Kèm theo văn bản đề nghị kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải số ......... ngày...../......./........)

THÔNG TIN CHUNG

Cơ sở nhập khẩu: Điện thoại:
Địa chỉ:
Loại phương tiện: Mã số VIN:
Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường:
Phương tiện giao thông thông minh:  

Nhãn hiệu / Tên thương mại:

Mã kiểu loại:
Số khung: Vị trí:
Số động cơ: Vị trí:
Năm sản xuất: Nước sản xuất:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Thông số kích thước, khối lượng cơ bản
Kích thước bao (DxRxC) (mm):
Kích thước lòng / bao thùng xe / bao ngoài xi téc (mm):
Công thức bánh xe: Vết bánh xe (mm):
Khoảng cách trục (mm):

Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) (ngồi/đứng/nằm/xe lăn):

Khối lượng bản thân (kg): Khối lượng kéo theo thiết kế / cho phép lớn nhất (kg):   /
Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế (kg): Khối lượng hàng chuyên chở cho phép lớn nhất (kg):
Khối lượng toàn bộ theo thiết kế (kg):

Khối lượng toàn bộ cho phép lớn nhất

(kg):

Động cơ đốt trong
Ký hiệu: Loại động cơ:
Loại nhiên liệu: Thể tích làm việc (cm³):
Xe hybrid: (ghi tên loại xe hybrid, ví dụ: MHEV, FHEV, PHEV….) Mô men xoắn lớn nhất / tốc độ quay (N.m/rpm):
Công suất lớn nhất / tốc độ quay (kW/rpm): 
Động cơ điện
Ký hiệu: Loại động cơ:
Tổng công suất của động cơ điện (kW): Loại ắc quy / điện áp-dung lượng (V-kWh):
Hệ thống truyền lực
Kiểu ly hợp: Dẫn động ly hợp:
Kiểu hộp số chính:                      Số cấp tiến: Có hộp số phụ:                     Số cấp tiến:
Trục dẫn hướng: Trục chủ động:
Hệ thống lái
Kiểu cơ cấu lái: Kiểu dẫn động:
Hệ thống phanh
Cơ cấu phanh: (trục 1, trục 2, …) Kiểu dẫn động phanh chính:
Loại phanh đỗ: Loại phanh bổ trợ:
Thông tin các trục
Kiểu treo Kiểu giảm chấn Số lốp Cỡ lốp
       
       
Thiết bị đặc trưng:
(Mô tả thiết bị đặc trưng nếu có)

Chúng tôi cam kết bản thông số kỹ thuật này phù hợp với kiểu loại xe cơ giới đã đăng ký và chịu hoàn toàn trách nhiệm về các vấn đề phát sinh liên quan đến bản thông số này.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

  • Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD

    b) Văn bản đề nghị kiểm định và Bản thông số kỹ thuật theo Mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này, Bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài đối với trường hợp xe nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải;

  • Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD

    d) Kết quả kiểm định được thể hiện trên phiếu kiểm định xe cơ giới theo mẫu số 01 Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này và được xử lý như sau:

  • Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD

    …hải nộp: Văn bản đề nghị kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải, bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải theo mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này cùng bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài.

  • Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD

    … sự cố khách quan dẫn đến cơ sở đăng kiểm không thực hiện được việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định và giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Ngay sau khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện ngay việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, đồng thời thông báo cho người nộp hồ sơ được biết.

  • Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD

    …hợp miễn kiểm định) hoặc kiểm định đạt yêu cầu, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem kiểm định) và cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện tra cứu, nếu phát hiện hồ sơ không đạt yêu cầu thì thông báo theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này gửi cho người nộp hồ sơ và thu hồi tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem ki…

  • Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD

    …Trường hợp hồ sơ đề nghị chỉ có giấy hẹn trả chứng nhận đăng ký xe và chưa có dữ liệu về đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe, cơ sở đăng kiểm cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này cho người nộp hồ sơ và chỉ thực hiện cấp giấy chứng nhận kiểm định khi có dữ liệu về chứng nhận đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe.

  • Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD

    a) Tem kiểm định màu xanh lá cây dùng cho xe cơ giới không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường (như: PEV, BEV, FCEV, PFCEV) theo Mẫu số 01 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.

  • Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD

    a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;

  • Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD

    d) Biên bản kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo của cơ sở cải tạo xe theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục XV ban hành kèm theo Thông tư này;

Lưu ý khi dùng mẫu này

Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?

Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.

Mẫu mới của Bộ Xây dựng

Xem tất cả
Mẫu giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động kiểm định xe cơ giới
Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở kiểm định khí thải
Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị cân khối lượng
Mẫu số 08 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị kiểm tra phanh
Mẫu số 07 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD
Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị phân tích khí xả
Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 66/2026/VBHN-TT-BXD

Mẫu mới cập nhật

Mẫu biên bản kiểm phiếu đánh giá công trình đề nghị xét tặng Giải thưởng
Mẫu số 07 - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu biên bản họp Hội đồng xét tặng Giải thưởng
Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu phiếu chấm điểm công trình dành cho Hội đồng xét tặng giải thưởng thành phố
Mẫu số 05b - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu phiếu chấm điểm công trình dành cho Hội đồng xét tặng Giải thưởng chuyên ngành
Mẫu số 05a - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu phiếu nhận xét Hội đồng xét tặng giải thưởng thành phố
Mẫu số 04b - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu phiếu nhận xét Hội đồng xét tặng Giải thưởng chuyên ngành
Mẫu số 04a - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu văn bản xác nhận ứng dụng công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo
Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026
Mẫu báo cáo tóm tắt công trình khoa học, công nghệ và đổi mới sáng tạo
Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 03/2026/VBHN-QĐ-UBND · Cập nhật 23/10/2026