Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá xe có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo (Mẫu số 04 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 04. Biên bản kiểm tra, đánh giá xe có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ XE CƠ GIỚI

CÓ SỰ THAY ĐỔI NHƯNG KHÔNG COI LÀ CẢI TẠO

Căn cứ Thông tư số … /2026/TT-BXD ngày ….. tháng ….. năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra, đánh giá xe cơ giới có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Cơ sở đăng kiểm

- Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm ⁽²⁾: …………………………………………………………

- Đăng kiểm viên ⁽³⁾: …………………………………………………………………….

b) Người nộp hồ sơ: …………………………………………………..............................

- Số điện thoại: ………………………….;

- Email: ……………………………………

- Số CC/CCCD/hộ chiếu: …………………………….....................................................

2. Đặc điểm xe:

3. Nội dung thay đổi ⁽⁷⁾:

…………………………………………………………………………………........................

…………………………………………………………………………………………............

4. Thông số kỹ thuật của xe trước và sau thay đổi

5. Kiểm tra, đối chiếu nội dung thay đổi với tài liệu kỹ thuật; kiểm tra, đánh giá các hạng mục thay đổi của xe theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng⁽⁴⁾

6. Nội dung không đạt (nếu có)⁽⁵⁾

…………………………………………………………………………………........................

…………………………………………………………………………………………............

7. Kết luận chung⁽⁶⁾: □ Đạt yêu cầu; □ Không đạt yêu cầu.

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản giao cho người nộp hồ sơ.

Hướng dẫn ghi:

⁽¹⁾ Số biên bản kiểm tra, đánh giá xe có sự thay đổi nhưng không coi là cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm-số thứ tự/năm/KCT (ví dụ: 2906V- 00018/2026/KCT).

⁽²⁾ Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm là lãnh đạo ký giấy chứng nhận kiểm định.

⁽³⁾ Đăng kiểm viên chứng nhận cải tạo (có chứng chỉ thực hiện công việc chuyên môn chứng nhận xe cải tạo), trường hợp có từ hai đăng kiểm viên trở lên tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đầy đủ họ và tên của từng đăng kiểm viên và cùng ký vào biên bản (Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm không được ký với vai trò là đăng kiểm viên kiểm tra, đánh giá).

⁽⁴⁾ Các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới.

⁽⁵⁾ Nội dung không đạt (nếu có): ghi rõ nội dung, hướng khắc phục.

⁽⁶⁾ Kết luận chung: tích dấu “√” vào ô vuông tương ứng.

⁽⁷⁾ Nêu rõ các thay đổi.

⁽⁸⁾ Thông số kỹ thuật danh định của xe là thông số kỹ thuật của nhà sản xuất được ghi nhận trong chứng nhận sản xuất, lắp ráp hoặc nhập khẩu.

⁽⁹⁾ Ghi “Đạt” trong trường hợp kết quả kiểm tra xe thực tế đáp ứng quy định tại điểm b, c, d và đ khoản 6 Mục I Phụ lục XI ban hành kèm theo Thông tư này.

(10) Ghi “Đạt” trong trường hợp kết quả kiểm tra khối lượng bản thân xe thực tế có sai khác so với khối lượng bản thân danh định của xe trước thay đổi không được vượt quá sai số cho phép được quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về sai số cho phép và làm tròn số đối với kích thước, khối lượng của xe cơ giới.

(11) Nêu rõ các hạng mục kiểm tra, đánh giá theo quy định trong quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng liên quan đến nội dung thay đổi (ví dụ: kiểm tra tình trạng lắp đặt body-kit, giá nóc của ô tô con...).

(12) Nêu nội dung tương ứng trong tài liệu kỹ thuật.

(13) Ghi kết quả kiểm tra.

(14) Tích dấu “√” vào ô “Đạt” nếu giá trị kiểm tra xe thực tế phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng và với tài liệu kỹ thuật; trường hợp không đạt yêu cầu thì tích dấu “√” vào ô “KĐ” và ghi rõ hạng mục không đạt vào mục 6.