Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng (Mẫu số 02 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 15/06/2026 Cập nhật 09/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02. Phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Biển số xe:	Số QLPT:	Ngày kiểm định:	Số phiếu^(*):
Lần đầu	Định kỳ	Kiểm định lần:
Địa điểm kiểm tra:	Tại cơ sở đăng kiểm	Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Loại xe máy chuyên dùng:	Nhãn hiệu/ tên thương mại:
Mã kiểu loại:
Năm sản xuất:	Số động cơ:
Nước sản xuất:	Số khung:

TT	Hạng mục kiểm tra		Kết luận⁽¹⁾
I. THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA XE
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	- Kích thước bao (Dài x Rộng x Cao):
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	Động cơ: - Ký hiệu/loại động cơ - Loại nhiên liệu
2	Thông số kỹ thuật đặc trưng (2), (5)




II. KẾT QUẢ KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
3	Yêu cầu chung	- Biển số xe; - Số khung, số động cơ; - Hình dáng, kích thước và kết cấu chung; - Thân vỏ, buồng lái; khung và sàn bệ chính.
4	Động cơ và hệ thống truyền động	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Đối với hệ thống truyền động cơ khí (tình trạng hoạt động; ly hợp); - Đối với hệ thống truyền động thuỷ lực (tình trạng hoạt động; các bơm thuỷ lực, động cơ thuỷ lực; các bộ phận thuỷ lực; dầu thủy lực).
5	Hệ thống di chuyển	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Hệ truyền lực di chuyển (các cụm, tổng thành của hệ truyền lực di chuyển; hệ truyền lực cơ khí/hệ truyền lực thuỷ lực); - Bánh xe (bánh lốp / bánh thép/bánh xích).
6	Hệ thống lái và điều khiển	- Lái bằng vô lăng (vô lăng lái; trục lái; thanh và đòn dẫn động lái; hệ thống trợ lực lái thuỷ lực); - Lái bằng cần lái (cần lái thuỷ lực, hành trình tự do của tay nắm điều khiển cần lái); - Tình trạng hoạt động; lực điều khiển; các chi tiết của hệ thống điều khiển; các thiết bị chỉ thị; cơ cấu hạn chế hành trình.
7	Hệ thống phanh⁽³⁾	- Yêu cầu chung: dầu phanh hoặc khí nén; đường ống dẫn dầu phanh hoặc khí nén; cơ cấu điều khiển; hành trình bàn đạp phanh; bình chứa khí nén; lực điều khiển cơ cấu phanh; - Yêu cầu đối với đường thử phanh; - Yêu cầu đối với hiệu quả phanh.
8	Hệ thống treo	- Sự lắp đặt và hoạt động.
9	Hệ thống nhiên liệu	- Yêu cầu đối với hệ thống nhiên liệu xăng hoặc điêzen; - Yêu cầu đối với hệ thống nhiên liệu khí hóa lỏng (LPG), khí thiên nhiên nén (CNG).
10	Hệ thống điện	- Tình trạng chung, sự lắp đặt.
11	Khung và thân vỏ	- Tình trạng chung, sự lắp đặt.
12	Ghế ngồi trong khoang người lái	- Sự lắp đặt, hoạt động.
13	Hệ thống chiếu sáng và tín hiệu	- Đèn chiếu sáng phía trước⁽⁵⁾; - Đèn tín hiệu; - Còi điện⁽⁵⁾.
14	Gương chiếu hậu, thiết bị quan sát	- Sự lắp đặt, hoạt động.
15	Hệ thống gạt nước	- Tình trạng chung, sự hoạt động.
16	Đồng hồ tốc độ; các đồng hồ đo khác (nếu có)	- Sự hoạt động và hiển thị.
17	Hệ thống công tác	- Tình trạng hoạt động, sự lắp đặt; kết cấu của hệ thống; định vị khi di chuyển.
18	Quy định về bảo vệ môi trường(4)(5)	- Đối với xe sử dụng động cơ cháy do nén; - Đối với xe sử dụng động cơ cháy cưỡng bức; - Tiếng ồn⁽⁵⁾.

Ghi chú (nếu có):..............................................................................................................

…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Các hạng mục không đạt (nếu có): ……………………………………………………

Kết luận chung:

Đạt yêu cầu / Không đạt yêu cầu

Chu kỳ kiểm định:.....(tháng) Chứng nhận có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Đăng kiểm viên

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn ghi:

^(*) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

⁽¹⁾ Ghi “Đ” nếu đạt yêu cầu, “KĐ” nếu không đạt yêu cầu, ghi “/” nếu không áp dụng.

⁽²⁾ Ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu.

⁽³⁾ Ghi nhận vào biên bản kiểm tra, đánh giá theo mẫu 05 quy định tại Phụ lục này và lưu cùng phiếu kiểm định.

⁽⁴⁾Không áp dụng với xe sử dụng nhiên liệu điêzen có cơ cấu tăng ga tự động theo tải và các xe có thiết kế đầu ra của ống xả không phù hợp với đầu lấy mẫu của thiết bị đo.

⁽⁵⁾ Kiểm tra nội dung này khi có dấu hiệu bất thường, khi thực hiện kiểm tra thì kết quả kiểm tra phải được in và lưu cùng phiếu kiểm định.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD
c) Văn bản đề nghị kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm theo mẫu số 02 của Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này (đối với trường hợp kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm quy định tại khoản 14 Điều 3 của Thông tư này).
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
…o quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe máy chuyên dùng. Kết quả kiểm định được thể hiện trên phiếu kiểm định xe máy chuyên dùng theo mẫu số 02 Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Tem kiểm định màu vàng cam dùng cho các xe cơ giới khác theo mẫu số 02 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;