Mẫu phiếu kiểm định khí thải dùng cho xe mô tô, xe gắn máy (Mẫu số 03 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 15/06/2026 Cập nhật 09/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03. Phiếu kiểm định khí thải dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY
Biển số xe:	Ngày kiểm định:		Số phiếu⁽¹⁾:
Lần đầu	Định kỳ		Kiểm định lần:
THÔNG TIN CHUNG
Loại PT:	Nhãn hiệu / Tên thương mại: /
Năm, nước SX:	Mã kiểu loại:
Số khung:	Số động cơ:
Thân thiện môi trường:	Số sêri TB khí thải:	Thời gian kiểm tra:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Hạng mục không đạt (nếu có): ………………………………………………………………………….

Kết luận chung:

Đạt yêu cầu / Không đạt yêu cầu

Chứng nhận có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Thời gian in:

Mã kiểm tra:

Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ảnh tổng thể xe chiếm khoảng 75% diện tích của khung ảnh

⁽¹⁾ Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Đối với hồ sơ kiểm định tại cơ sở đăng kiểm: trường hợp hồ sơ kiểm định đạt yêu cầu thì cơ sở đăng kiểm thông báo thời gian kiểm định xe theo Mẫu số 03 Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này trên hệ thống trực tuyến hoặc thông báo trực tiếp cho người nộp hồ sơ hoặc gửi qua hệ thống bưu chính. Cơ sở đăng kiểm lập phiếu kiểm soát theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Đối với hồ sơ kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm: Trường hợp hồ sơ kiểm định đạt yêu cầu, cơ sở đăng kiểm lập giấy hẹn lịch kiểm định theo Mẫu số 03 Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này gửi cho người nộp hồ sơ; lập phiếu kiểm soát kiểm định theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD
c) Tem kiểm định màu tím hồng dùng cho xe máy chuyên dùng theo mẫu số 03 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;