Mẫu phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng (Mẫu số 05 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 05. Phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở) |
PHIẾU KIỂM TRA PHANH TRÊN ĐƯỜNG CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG | |||
| Biển số xe: | Số phiếu: | Ngày kiểm tra: / / | ||
| ☐ Lần đầu | ☐ Định kỳ | Kiểm tra lần: | ||
| THÔNG TIN CHUNG | ||||
| Loại phương tiện: | ||||
| Năm, nước sản xuất: | Nhãn hiệu: | |||
| Số khung: | Tên thương mại: | |||
| Số động cơ: | Mã kiểu loại: | |||
KIỂM TRA HIỆU QUẢ PHANH (1)
1. Phanh chính:
a. Điều kiện thử:
- Tốc độ thử: ........ km/h
- Độ dốc thử: ……%
b. Kết quả kiểm tra:
- Khoảng cách dừng: ……m
- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu
2. Phanh phụ, phanh đỗ (nếu có):
2.1 Phanh phụ
a. Điều kiện thử:
- Độ dốc thử: ……%
- Tốc độ thử:........ km/h
b. Kết quả kiểm tra:
- Khoảng cách dừng: …… m
- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu
2.2 Phanh đỗ
a. Điều kiện thử:
- Độ dốc thử: ……%
b. Kết quả kiểm tra:
- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu
☐ Không đạt yêu cầu
3. Kết luận chung:
☐ Đạt yêu cầu☐Không đạt yêu cầu
Đăng kiểm viên kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) |
(1) Áp dụng theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe máy chuyên dùng.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Sổ quản lý hồ sơ phương tiện theo mẫu số 04, mẫu số 05 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.