Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy (Mẫu số 01 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 01. Phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy)
| CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM | PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI | ||||||
| (MÃ SỐ) | |||||||
| Biển số xe: | Số QLPT: | Ngày kiểm định: | Số phiếu (1): | ||||
| Lần đầu | Định kỳ | Kinh doanh vận tải | Kiểm định lần: | ||||
| Địa điểm kiểm định: | Tại cơ sở đăng kiểm | Ngoài cơ sở đăng kiểm | |||||
| THÔNG TIN CHUNG | |||||||
| Nhóm PT: | Loại PT: | ||||||
| Nhãn hiệu: Tên thương mại: | Mã kiểu loại: | ||||||
| Số khung: | Năm/nước SX: | ||||||
| Số động cơ: | Chỉ số đồng hồ công-tơ-mét: | ||||||
| Phương tiện giao thông thông minh: | Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường: | ||||||
| Số sêri TB khí thải: | T.gian kt: | Số sêri TB đèn: | T.gian kt: | ||||
| Số sêri TB phanh: | T.gian kt: | Số sêri TB độ ồn: | T.gian kt: | ||||
| Số sêri TB trượt ngang: | T.gian kt: | Số sêri TB cân khối lượng: | T.gian kt: | ||||
| TT | Tên thông số | Giá trị | TT | Tên thông số | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Nồng độ CO (%) | Lực phanh trái (N) | |||||||||
| Nồng độ HC (ppm) | Lực phanh phải (N) | |||||||||
| Tốc độ động cơ (rpm) (min/max) | Độ lệch lực phanh (%) | |||||||||
| Độ khói trung bình (%) | Khối lượng cầu xe (kg) | |||||||||
| Sai lệch lớn nhất các lần đo | Hiệu quả phanh cầu xe (%) | |||||||||
| Thời gian gia tốc lớn nhất (s) | Lực cản lăn trái (N) | |||||||||
| Góc lệch trên, dưới đèn cốt trái (%) | Lực cản lăn phải (N) | |||||||||
| Góc lệch trái, phải đèn cốt trái (%) | Lực phanh đỗ trái (N) | |||||||||
| Góc lệch trên, dưới đèn cốt phải (%) | Lực phanh đỗ phải (N) | |||||||||
| Góc lệch trái, phải đèn cốt phải (%) | Độ lệch phanh đỗ (%) | |||||||||
| Cường độ pha trái (kCd) | Hiệu quả phanh đỗ/cầu xe (%) | |||||||||
| Cường độ pha phải (kCd) | Khối lượng xe (kg) | |||||||||
| Góc lệch trên, dưới đèn pha trái (%) | Tổng lực phanh chính (N) | |||||||||
| Góc lệch trái, phải đèn pha trái (%) | Hiệu quả phanh chính (%) | |||||||||
| Góc lệch trên, dưới đèn pha phải (%) | Tổng lực phanh đỗ (N) | |||||||||
| Góc lệch trái, phải đèn pha phải (%) | Hiệu quả phanh đỗ (%) | |||||||||
| Độ trượt ngang (mm/m) | Lưu ý: các giá trị khối lượng tại bảng trên được xác định trong điều kiện chỉ để tính toán hiệu quả phanh. | |||||||||
| 18 | Âm lượng còi (dB) | |||||||||
| Độ ồn (dB) | ||||||||||
| Công đoạn 1: | (Kết luận: ghi Đạt hoặc Không đạt) | (Họ và tên đăng kiểm viên kiểm tra) |
| Công đoạn 2: | VD: Đạt | VD: Nguyễn Văn A |
| Công đoạn 3: | VD: Không đạt | VD: Trần Văn B |
| Công đoạn 4: | … | ... |
| Công đoạn 5: | ... | ... |
| Hạng mục không đạt (nếu có): (ghi rõ các hạng mục không đạt) | ||
| Thời gian in: | Mã kiểm tra: | |
Kết luận chung:
Đạt yêu cầu / Không đạt yêu cầu
Chu kỳ kiểm định …. (tháng)
Chứng nhận có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…
Ảnh tổng thể xe chiếm khoảng 75% diện tích của khung ảnh
Lãnh đạo bộ phận kiểm định
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Văn bản đề nghị kiểm định và Bản thông số kỹ thuật theo Mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này, Bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài đối với trường hợp xe nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải;
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
d) Kết quả kiểm định được thể hiện trên phiếu kiểm định xe cơ giới theo mẫu số 01 Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này và được xử lý như sau:
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
…hải nộp: Văn bản đề nghị kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải, bản thông số kỹ thuật xe cơ giới nhập khẩu chạy rà trước khi thử nghiệm khí thải theo mẫu số 01 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này cùng bản dịch thuật tiếng Việt có chứng thực phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng của nhà sản xuất nước ngoài.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
… sự cố khách quan dẫn đến cơ sở đăng kiểm không thực hiện được việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định và giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Ngay sau khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện ngay việc cấp giấy chứng nhận kiểm định, đồng thời thông báo cho người nộp hồ sơ được biết.
-
Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD
…hợp miễn kiểm định) hoặc kiểm định đạt yêu cầu, cơ sở đăng kiểm cấp tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem kiểm định) và cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định cho người nộp hồ sơ theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này. Khi sự cố được khắc phục, cơ sở đăng kiểm thực hiện tra cứu, nếu phát hiện hồ sơ không đạt yêu cầu thì thông báo theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này gửi cho người nộp hồ sơ và thu hồi tem kiểm định (đối với trường hợp xe được cấp tem ki…
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
…Trường hợp hồ sơ đề nghị chỉ có giấy hẹn trả chứng nhận đăng ký xe và chưa có dữ liệu về đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe, cơ sở đăng kiểm cấp giấy hẹn cấp giấy chứng nhận kiểm định theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này cho người nộp hồ sơ và chỉ thực hiện cấp giấy chứng nhận kiểm định khi có dữ liệu về chứng nhận đăng ký xe được chia sẻ từ cơ quan đăng ký xe.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Tem kiểm định màu xanh lá cây dùng cho xe cơ giới không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường (như: PEV, BEV, FCEV, PFCEV) theo Mẫu số 01 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;
-
Điểm d Thông tư 30/2026/TT-BXD
d) Biên bản kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo của cơ sở cải tạo xe theo mẫu số 01 quy định tại Phụ lục XV ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.