Mẫu biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo (Mẫu số 03 - Thông tư 30/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 03. Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ) Số: ……(1)……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ AN TOÀN KỸ THUẬT
VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG …(2)… CẢI TẠO
Biển số xe: …………..
Căn cứ Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;
Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……;
Căn cứ Biên bản kiểm tra, đánh giá hồ sơ thiết kế xe cải tạo số: ……. ngày ……
Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo như sau:
1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:
a) Cơ sở đăng kiểm
- Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm (3): ..………………………………………………………
- Đăng kiểm viên (4): …………………………………………………………………….
b) Chủ xe hoặc người được ủy quyền: ………………………………………………….
- Số điện thoại: ………………………….;
- Email: ……………………………………
- Số CC/CCCD/hộ chiếu: …………………………….....................................................
2. Đặc điểm xe cải tạo:
| STT | Đặc điểm xe cải tạo | Trước cải tạo | Sau cải tạo |
| 1 | Loại phương tiện | ||
| 2 | Nhãn hiệu / Mã kiểu loại | ||
| 3 | Số động cơ | ||
| 4 | Số khung |
3. Nội dung cải tạo
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Thông số kỹ thuật cơ bản trước và sau cải tạo
| STT | Thông số kỹ thuật | Đơn vị | Trước cải tạo | Sau cải tạo |
| 1 | Kích thước bao (dài x rộng x cao) | mm | ||
| 2 | Kích thước lòng thùng hàng/ bao xi téc (dài x rộng x cao) | mm | ||
| 3 | Chiều dài cơ sở | mm | ||
| 4 | Vết bánh xe (trước/sau) | mm | ||
| 5 | Khối lượng bản thân | kg | ||
| 6 | Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) | người | ||
| 7 | Khối lượng hàng chuyên chở cho phép lớn nhất | kg | ||
| 8 | Khối lượng toàn bộ cho phép lớn nhất | kg | ||
| … | Các thông số kỹ thuật khác của xe có thay đổi sau cải tạo |
5. Kiểm tra, đối chiếu xe và các hạng mục cải tạo của xe với hồ sơ thiết kế và quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng (đối với trường hợp không có hồ sơ thiết kế)
| TT | Các hạng mục kiểm tra (*) | Yêu cầu theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng (đối với trường hợp không có hồ sơ thiết kế) | Yêu cầu theo thiết kế/ tài liệu kỹ thuật(**) | Kết quả kiểm tra thực tế(***) | Kết luận (****) | |
| Đạt | KĐ | |||||
| 1 | ||||||
| ...... | ||||||
6. Kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường(5)
…………………………………………………………………………………………
7. Nội dung không đạt (nếu có)(6)
…………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………............
8. Kết luận chung(7): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu
Biên bản đã được thông qua và lập thành 03 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 02 bản giao cho chủ xe hoặc người được ủy quyền.
|
Chủ xe hoặc người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) | Đăng kiểm viên (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm (Ký tên, đóng dấu) |
Hướng dẫn ghi:
(*) Nêu rõ các hạng mục kiểm tra liên quan dẫn đến thay đổi của xe sau cải tạo so với xe trước cải tạo.
(**) Nêu nội dung tương ứng trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ/tài liệu kỹ thuật).
(***) Ghi kết quả kiểm tra.
(****) Tích dấu “√” vào ô “Đạt” nếu giá trị kiểm tra xe thực tế phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng và với hồ sơ thiết kế; trường hợp không đạt yêu cầu thì tích dấu “√” vào ô “KĐ”và ghi rõ hạng mục không đạt vào mục 7.
(1) Số biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm-số thứ tự/năm/ký hiệu loại xe cải tạo; ký hiệu loại xe cải tạo (KTXCG - xe cơ giới trừ xe mô tô, xe gắn máy; KTXMD - xe máy chuyên dùng; KTXMM - xe mô tô, xe gắn máy); ví dụ: đối với xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy); 2906V-0018/2026/KTXCG.
(2) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo bao gồm: xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy.
(3) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm là lãnh đạo ký giấy chứng nhận kiểm định.
(4) Đăng kiểm viên chứng nhận cải tạo (có chứng chỉ thực hiện công việc chuyên môn chứng nhận xe cải tạo), trường hợp có từ hai đăng kiểm viên trở lên tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đầy đủ họ và tên của từng đăng kiểm viên và cùng ký vào biên bản (Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm không được ký với vai trò là đăng kiểm viên kiểm tra, đánh giá).
(5) Kết quả kiểm tra, đánh giá xe cải tạo theo yêu cầu kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường theo quy định tại quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về kiểm định xe cơ giới, xe máy chuyên dùng tham gia giao thông đường bộ, kèm theo các kết quả kiểm tra, giá trị tính toán đối với trường hợp theo quy định tại khoản 5 Điều 20 Thông tư này.
(6) Nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở đăng kiểm phải ghi rõ hạng mục không đạt theo quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng hoặc hồ sơ thiết kế kỹ thuật/tài liệu.
(7) Kết luận chung: tích dấu “√” vào ô vuông tương ứng.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Đối với hồ sơ kiểm định tại cơ sở đăng kiểm: trường hợp hồ sơ kiểm định đạt yêu cầu thì cơ sở đăng kiểm thông báo thời gian kiểm định xe theo Mẫu số 03 Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này trên hệ thống trực tuyến hoặc thông báo trực tiếp cho người nộp hồ sơ hoặc gửi qua hệ thống bưu chính. Cơ sở đăng kiểm lập phiếu kiểm soát theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm b Thông tư 30/2026/TT-BXD
b) Đối với hồ sơ kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm: Trường hợp hồ sơ kiểm định đạt yêu cầu, cơ sở đăng kiểm lập giấy hẹn lịch kiểm định theo Mẫu số 03 Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này gửi cho người nộp hồ sơ; lập phiếu kiểm soát kiểm định theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm c Thông tư 30/2026/TT-BXD
c) Tem kiểm định màu tím hồng dùng cho xe máy chuyên dùng theo mẫu số 03 Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm a Thông tư 30/2026/TT-BXD
a) Sổ theo dõi (bản giấy hoặc bản điện tử) cấp giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định theo mẫu số 01, mẫu số 02, mẫu số 03 quy định tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.