Mẫu số 04 - Nghị định 84/2019/NĐ-CP của Chính phủ

Căn cứ: Nghị định 84/2019/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 14/11/2019 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ..........................

......, ngày......tháng.....năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
TỔ CHỨC KHẢO NGHIỆM PHÂN BÓN

Kính gửi: ........................................(1)

1. Tên tổ chức đề nghị công nhận: ........................................................................

4. Quyết định thành lập (nếu có)/Giấy đăng ký doanh nghiệp/Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn số ........../...........

5. Hồ sơ kèm theo:

Chúng tôi xin cam đoan thông tin trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và tuân thủ các quy định của pháp luật về phân bón./.

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC

(Ký tên, đóng dấu)

1) Tên cơ quan có thẩm quyền. 2) Tên tổ chức đề nghị công nhận.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày ........tháng ......năm.....

BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN
THỰC HIỆN KHẢO NGHIỆM PHÂN BÓN

Kính gửi:

1. Tên tổ chức:..............................................................................

Địa chỉ:

Điện thoại: .................................... Fax: .................................... E-mail: ..............................................

2. Nguồn nhân lực (người trực tiếp phụ trách khảo nghiệm, người trực tiếp thực hiện khảo nghiệm)

STT	Họ và tên	Năm sinh	Chuyên môn được đào tạo	Trình độ	Viên chức/Loại HĐLĐ	Số, ngày tháng Quyết định tuyển dụng/HĐLĐ	Số GCN tập huấn khảo nghiệm	Ghi chú
I	Người trực tiếp phụ trách khảo nghiệm
1
II	Người trực tiếp thực hiện khảo nghiệm
1
2
…..

3. Cơ sở vật chất được quy định tại Tiêu chuẩn quốc gia về khảo nghiệm

a) Địa điểm thực hiện khảo nghiệm

STT	Địa điểm khảo nghiệm (kê khai cụ thể địa chỉ)	Loại đất	Diện tích	Ghi chú

Ghi chú: (Tên tổ chức) gửi kèm theo các giấy tờ chứng minh các nội dung kê khai.

b) Khu vực để xử lý và lưu mẫu:

STT	Mục đích sử dụng	Diện tích	Ghi chú

c) Tên, số lượng trang thiết bị, phần mềm phân tích thống kê để xử lý số liệu, kết quả khảo nghiệm:

d) Trang thiết bị của phòng thử nghiệm (nếu có): .......................................................

d) Trang thiết bị phục vụ khảo nghiệm:

STT	Tên thiết bị	Số lượng	Mục đích sử dụng	Ghi chú
I	Thiết bị đo lường
1
...
II	Vật dụng để thiết kế, triển khai thí nghiệm
1
...
III	Trang thiết bị bảo hộ lao động
1
...

e) Các trang thiết bị khác theo yêu cầu tại TCVN về khảo nghiệm phân bón.

4. Kết quả hoạt động khảo nghiệm phân bón (nếu có): Các khảo nghiệm, kết quả nghiên cứu của tổ chức đăng ký thực hiện khảo nghiệm phân bón đã thực hiện.

5. Cam kết của tổ chức đăng ký khảo nghiệm phân bón:

Thực hiện các quy định về công nhận tổ chức khảo nghiệm.

Đáp ứng các yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền khi tiến hành đánh giá công nhận tổ chức khảo nghiệm.

Cam đoan các nội dung khai trên là đúng, chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã khai và gửi kèm theo đây các tài liệu để chứng minh nội dung kê khai./.

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC

(Ký tên, đóng dấu)