Mẫu BIÊN BẢN LẤY MẪU KIỂM TRA NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG PHÂN BÓN NHẬP KHẨU (Mẫu số 17 - Nghị định 84/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 17

BIÊN BẢN LẤY MẪU KIỂM TRA NHÀ NƯỚC
VỀ CHẤT LƯỢNG PHÂN BÓN NHẬP KHẨU

Theo giấy đăng ký kiểm tra: ………………………………………… Ngày ……./……../……..

Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu phân bón: ……………………………………………………

Tên người đại diện tổ chức, cá nhân nhập khẩu phân bón: ………………………………….

Địa điểm lấy mẫu: …………………………………………………………………………………

Thời gian lấy mẫu: ………………………………………………………………………………..

Tên người lấy mẫu: ………………………………………………………………………………

1. Thông tin chi tiết về lấy mẫu:

2. Đặc điểm lô phân bón:

Ngày sản xuất:……………….. Hạn sử dụng: …………………………………………………..

Quy cách đóng gói: ………………………………………………………………………………..

Nhà sản xuất…………………………………………. Xuất xứ:………………………………….

Tình trạng lô hàng: □ Nguyên vẹn □ Không nguyên vẹn (mô tả cụ thể) ……………………..

Ghi nhãn: □ Phù hợp quy định về ghi nhãn hàng hóa và hồ sơ đăng ký kiểm tra

□ Không phù hợp quy định về ghi nhãn hàng hóa và hồ sơ đăng ký kiểm tra

Lý do không phù hợp: ……………………………………………………………………………..

(Chi tiết hình ảnh đính kèm)

3. Các chỉ tiêu yêu cầu kiểm tra/thử nghiệm: ……………………………………………………

4. Các nội dung khác (nếu có): ……………………………………………………

Mẫu được lấy và niêm phong có sự chứng kiến của ông/bà ………………….. đại diện ………….. (tên tổ chức/cá nhân có phân bón nhập khẩu).

Mỗi mẫu được chia làm 03 đơn vị mẫu: 01 đơn vị mẫu dùng để thử nghiệm, 01 đơn vị mẫu được lưu tại ...(tên tổ chức/cá nhân có phân bón nhập khẩu), 01 đơn vị mẫu được lưu tại ……………. (tên cơ quan kiểm tra nhà nước).

Biên bản này được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 01 bản.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN KIỂM TRA NHÀ NƯỚC
(Ký, ghi rõ họ tên)