Mẫu giấy chứng nhận thử và tổng kiểm tra các chi tiết tháo được (Mẫu số 15 - Thông tư 58/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 15
TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:
No.
GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CÁC CHI TIẾT THÁO ĐƯỢC
CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF LOOSE GEAR
(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG, VÀ SAU KHI ĐƯỢC KÉO DÀI, HOÁN CẢI HOẶC SỬA CHỮA)
(BEFORE BEING TAKEN INTO USE, AND AFTER IT HAS BEEN LENGTHENED, ALTERED OR REPAIRED)
Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển
Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships
Tên tàu:
Số đăng ký:
Name of Ship
Official Number
Cảng đăng ký:
Hô hiệu:
Port of Registry
Call Sign
Chủ tàu:
Shipowner
Số phân cấp:
Số IMO:
Class Number
IMO Number
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) |
Số hiệu phân biệt hoặc nhãn hiệu Distinguishing number or mark | Miêu tả các chi tiết tháo được(*) Description of loose gear (*) | Số lượng các chi tiết thử Number tested | Ngày thử Date of test | Tải trọng thử (tấn) Test load applied (tonnes) | Tải trọng làm việc an toàn (tấn) Safe working load (tonnes) |
Tên, địa chỉ nhà chế tạo hoặc nhà cung cấp:
Name and address of maker or supplier
Tên và địa chỉ đơn vị tiến hành thử và kiểm tra:
Name and address of firm making the test and examination
Chức danh và chữ ký của người có thẩm quyền của đơn vị thử:
Position and signature of competent person in the firm
Chứng nhận rằng vào ngày:
This is to certify that on the day of
các chi tiết trên đã được người có thẩm quyền thử và kiểm tra theo phương pháp như nêu ở mặt sau của Giấy chứng nhận này và việc kiểm tra tiến hành sau khi thử cho thấy chúng không bị hư hỏng hoặc biến dạng cố định khi thử tải trọng, và tải trọng làm việc an toàn đối với các chi tiết này được ghi ở cột (6).
the above gear was tested and examined by a competent person in the manner set forth on the reverse side of this certificate, that the examination showed that the gear withstood the test load without injury or permanent deformation; and that the safe working load on this gear is as shown in column (6).
Cấp tại
Ngày
Issued at
Date
TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM
HƯỚNG DẪN
INSTRUCTIONS
1. Mỗi một chi tiết tháo được phải được thử và tổng kiểm tra trước khi đưa vào sử dụng lần đầu và sau bất kỳ đợt hoán cải hoặc sửa chữa lớn nào của các phần của chi tiết mà có thể làm ảnh hưởng đến an toàn của chi tiết. Tải trọng thử phải được áp dụng phù hợp với bảng sau:
Every item of loose gear is to be tested and thoroughly examined before being taken into use for the first time and after any substantial alteration or repair to any part liable to affect its safety. The test loads to be applied shall be in accordance with the following table
Tên chi tiết Article of Gear | Tải trọng làm việc an toàn (SWL) của cần trục (tấn) Safe working load (SWL) of the Gear (tonnes) | Tải trọng thử, TL (tấn) Test load, TL (tonnes) | |
Puli đơn không khớp xoay (Xem Lưu ý 1) Single-sheave block without becket (see Note 1) | -- | 4 x SWL | |
Cụm pu li Pulley blocks | Puli đơn có khớp xoay (Xem Lưu ý 2) Single-sheave block with becket (see Note 2) | -- | 6 x SWL |
Puli kép (Xem Lưu ý 3) Multi-sheave block (see Note 3) | SWL 25 25 < SWL 160 160 < SWL | 2 x SWL (0.933 x SWL) + 27 1.1 x SWL | |
Xích, móc, mani, khuyên, mắt xoay, kẹp cáp và các chi tiết tương tự. Chain, hook, shackle, ring, link, swivel, clamp and similar gear | SWL 25 25 < SWL | 2 x SWL (1.22 x SWL) + 20 | |
Xà treo tải, khung nâng hàng, võng nâng hàng và các chi tiết tương tự. Lifting beam, lifting frame, spreader and similar gear | SWL 10 10 < SWL 160 160 < SWL | 2 x SWL (1.04 x SWL) + 9.6 1.1 x SWL | |
Lưu ý:
Note:
.1
Tải trọng làm việc an toàn đối với puli đơn không khớp xoay phải được lấy bằng một nửa của lực tổng hợp trên đầu thiết bị.
The SWL for a single-sheave block without becket is to be taken as one half of the resultant load on the head fitting.
.2
Tải trọng làm việc an toàn đối với puli đơn có khớp xoay phải được lấy bằng một phần ba của lực tổng hợp trên đầu thiết bị.
The SWL for a single-sheave block with becket is to be taken as one third of the resultant load on the head fitting.
.3
Tải trọng làm việc an toàn đối với puli kép phải được lấy bằng lực tổng hợp trên đầu thiết bị.
The SWL of a multi-sheave block is to be taken as the resultant load on the head fitting.
2. Sau khi thử tất cả các chi tiết phải được tổng kiểm tra, các ròng rọc phải được tháo ra để phát hiện những hư hỏng và biến dạng vĩnh cửu do việc thử tải gây ra.
After being tested all the gear shall be thoroughtly examined, the sheaves and the pins of the pulley blocks being removed for the purpose to see whether any part has been damaged or permanently deformed by the test.
3.
Đơn vị thử và kiểm tra cũng có thể chứng nhận cho các thành phần có thể thay thế được của thiết bị nâng.
This firm may also used for the certification of interchangeable components of lifting appliances.
4.
“Tấn” bằng 1000 kg.
The expression “tonne” shall mean a weight of 1,000 kg.
*
Phải ghi rõ kích thước của chi tiết, vật liệu chế tạo, nơi bố trí và phương pháp nhiệt luyện sau khi chế tạo.
The dimension of the gear, type of material of which it is made and, where applicable, the heat treatment received in manufacture should be stated.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.