Mẫu GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH (Mẫu số 12a - Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu 12a

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số: ........../CN-KDĐV

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................

Địa chỉ giao dịch: ......................................................................................................

Điện thoại: .............................Fax: .................................... Email: ..........................

Vận chuyển số động vật sau:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................

Nơi xuất phát: ...........................................................................................................

Nơi đến cuối cùng: ...................................................................................................

Phương tiện vận chuyển: .............................................Biển kiểm soát: ...................

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ................................................................................................. Số lượng: ............ 2/ ................................................................................................ Số lượng: ............. 3/ ................................................................................................ Số lượng: .............

Các vật dụng khác có liên quan: ...............................................................................

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh: ........................... ................................................................................................................................... 2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát; 3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh: ..................... ..................................................................... tại kết quả xét nghiệm số: .............../ .. ngày ......../......./........ của ........................(2).................. (gửi kèm bản sao, nếu có). 4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh:

- .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ....................................nồng độ ................trước khi vận chuyển.

Form:

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU ANIMAL HEATH CERTIFICATE FOR EXPORT

Số: ………../CN-KDĐVXK

Number:

Tên, địa chỉ người xuất hàng: ...................................................................................

Name and address of exporter:

...................................................................................................................................

Tel: ……………………… Fax: …………………………. Email: .........................

Nơi xuất phát của động vật: .......................................................................................

Place of origin of the animal/s:

I. MÔ TẢ CHI TIẾT HÀNG

IDENTIFICATION OF THE ANIMAL/S

Tổng số: ....................................................................................................................

Total:

II. XUẤT ĐI

DESTINATION OF THE ANIMAL/S

Nước nhập hàng: ……………………………. Phương tiện vận chuyển: ................

Country of destination: Means of transport:

Tên, địa chỉ người nhận hàng: ..................................................................................

Name and address of consignee:

...................................................................................................................................

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

HEALTH CERTIFICATE

Tôi, bác sĩ thú y ký tên dưới đây chứng nhận số động vật trên đã được kiểm tra: I, the undersigned official Veterinarian certify that the animal/s described above was/were examined:

a/ Không có biểu hiện lâm sàng bệnh truyền nhiễm trong ngày xuất phát. Showed no clinical sign of contagious diseases on the day of shipment. b/ Đáp ứng được các yêu cầu sau:

Satisfies / satisfy the following requirements:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................