Mẫu số 2 - Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU Số: ................../ĐK-KDXK

Kính gửi: ....................................................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................

Địa chỉ giao dịch: ......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/Số Hộ chiếu/Số định danh cá nhân³⁴:……………Cấp ngày ……../…../……… tại ...............................................................................................

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email: .....................................

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................

Nơi xuất phát: ...........................................................................................................

Tình trạng sức khỏe động vật: .................................................................................. ...................................................................................................................................

³⁴ Cụm từ “Chứng minh nhân dân số” được thay thế bởi cụm từ “Số chứng minh nhân dân/Số Hộ chiếu/Số định danh cá nhân” theo quy định tại điểm a khoản 13 Điều 1 của Thông tư số 35/2018/TT-BNNPTNT ngày 25/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 25/2016/TT-BNNPTNT ngày 30/6/2016 và Thông tư số 20/2017/TT-BNNPTNT ngày 10/11/2017 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 10 tháng 02 năm 2019.

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: .................................... ………………………………………… theo Quyết định số ……/……..ngày…../…./…..của ………………. (1) ………………………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số

………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số

………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số

………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số

………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số

………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất): 1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./……… 2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./……… 3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./……… 4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./……… 5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./……… II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................

Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………./……..ngày……./……./………..của …………….(3)………. (nếu có). Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ...................................................................................... ...................................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………………..Fax: ...............................................

III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu: ................................................................. ...................................................................................................................................

Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email: .................

Cửa khẩu xuất: ..........................................................................................................

Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển: ............

Nước nhập khẩu: ................................Nước quá cảnh (nếu có): ..............................

Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển: ............................................................

Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển: .................................. ...................................................................................................................................

Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm: ................................................. ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Địa điểm cách ly kiểm dịch: .....................................................................................

Thời gian tiến hành kiểm dịch: .................................................................................

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

Vào sổ đăng ký số……………. ngày …../…../…….

KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT

(Ký, ghi rõ họ tên)

- Đơn đăng ký được làm 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp, ....

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.