Mẫu số 3 - Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

Mẫu 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.............., ngày......tháng ......năm ........

ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH (*)

Số: .................../ĐK-KD

Kính gửi: .............................................................(**)

Tên tổ chức, cá nhân đăng ký: ..................................................................................

Địa chỉ: .....................................................................................................................

Điện thoại: ...........................Fax ............................E-mail ......................................

Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch lô hàng (***): .....................(nhập khẩu, TNTX, quá cảnh lãnh thổ,...)

1. Tên hàng: ..............................................................................................................

2. Nơi sản xuất: .........................................................................................................

3. Số lượng: ..............................................................................................................

4. Trọng lượng tịnh: ..................................................................................................

5. Trọng lượng cả bì: ................................................................................................

6. Loại bao bì: ...........................................................................................................

7. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr...): .......................................

8. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu: .................................................................................

9. Nước xuất khẩu: ...................................................................................................

10. Cửa khẩu xuất: ....................................................................................................

11. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu: ..............................................................................

12. Nước nhập khẩu: .................................................................................................

13. Phương tiện vận chuyển: ....................................................................................

14. Cửa khẩu nhập: ...................................................................................................

15. Mục đích sử dụng: ..............................................................................................

16. Văn bản chấp thuận kiểm dịch của Cục Thú y (nếu có): ....................................

17. Địa điểm kiểm dịch: ...........................................................................................

18. Thời gian kiểm dịch: ...........................................................................................

19. Địa điểm giám sát (nếu có): ................................................................................

20. Thời gian giám sát: .............................................................................................

21. Số bản giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp: ......................................................

Chúng tôi xin cam kết: bảo đảm nguyên trạng hàng hóa nhập khẩu, đưa về đúng địa điểm, đúng thời gian được đăng ký và chỉ đưa hàng hóa ra lưu thông sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch (****).

TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT:

Đồng ý đưa hàng hóa về địa điểm: ........................................................................... ................................................................................................................................... để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi ............. giờ, ngày ...... tháng ....... năm .........

Vào sổ số ................., ngày ....... tháng ........ năm..........

.................................................................(**)

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN HẢI QUAN:

(Trong trường hợp lô hàng không được nhập khẩu)

Lô hàng không được nhập khẩu vào Việt Nam vì lý do ........................................... ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

..........., ngày ....... tháng ........ năm........

CHI CỤC HẢI QUAN CỬA KHẨU

………..

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Đơn khai báo được làm thành 03 bản;

(*) Đăng ký theo mẫu này được thể hiện trên 2 mặt của tờ giấy khổ A4;

(**) Tên Cơ quan Kiểm dịch;

(***) Phải có đầy đủ các tiêu chí theo đúng thứ tự và khai các tiêu chí thích hợp đối với lô hàng;

(****) Cam kết này chỉ ghi khi đăng ký kiểm dịch đối với hàng hóa nhập khẩu; Lưu ý: Cá nhân đăng ký không có con dấu phải ghi rõ Số chứng minh nhân dân/Số Hộ chiếu/Số định danh cá nhân³⁵, ngày tháng và nơi cấp.

³⁵ Cụm từ ““số Giấy chứng minh nhân dân” được thay thế bởi cụm từ “Số chứng minh nhân dân/Số Hộ chiếu/Số định danh cá nhân” theo quy định tại điểm a khoản 13 Điều 1 của Thông tư số 35/2018/TT-BNNPTNT ngày 25/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 25/2016/TT-BNNPTNT ngày 30/6/2016 và Thông tư số 20/2017/TT-BNNPTNT ngày 10/11/2017 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 10 tháng 02 năm 2019.