Mẫu GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH (Mẫu số 12a - Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu 12a

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số: .............../CN-KDĐV

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................

Địa chỉ giao dịch: ......................................................................................................

Điện thoại: ................................. Fax: ............................ Email: .............................

Vận chuyển số động vật sau:

Tổng số (viết bằng chữ): ..........................................................................................

Nơi xuất phát: ...........................................................................................................

Nơi đến cuối cùng: ...................................................................................................

Phương tiện vận chuyển: ..............................Biển kiểm soát: ..................................

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ................................................................................................ Số lượng: ............. 2/ ................................................................................................ Số lượng: ............. 3/ ................................................................................................ Số lượng: .............

Các vật dụng khác có liên quan: ...............................................................................

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh: .......................... ................................................................................................................................... 2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát; 3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh: ..................... ................................................................................ tại kết quả xét nghiệm số: ......../ ngày ....../ ....../ ......... của ............................... (2) ..................(gửi kèm bản sao, nếu có). 4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh:

- .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../ - .....................................................................................tiêm phòng ngày ....../ ....../ 5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ..........................nồng độ..................