Mẫu đơn đề nghị chấm dứt hoạt động cơ sở hỗ trợ nạn nhân (Mẫu số 16 - Nghị định 162/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…¹..., ngày ...... tháng ….. năm …….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chấm dứt hoạt động cơ sở hỗ trợ nạn nhân ……²…

Kính gửi: Sở Y tế ……³…..

Cơ sở: …………⁴…………………………………………………………………………...

Quyết định cấp Giấy phép thành lập số: …../QĐ-UBND do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh …⁵.... cấp ngày ... tháng ... năm ...

Địa chỉ trụ sở: ………………………………………………………………………………

Người quản lý cơ sở: ………………………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ……………………………

Căn cứ tình hình hoạt động thực tế, chúng tôi nhận thấy cơ sở không còn khả năng duy trì hoạt động/đã hoàn thành nhiệm vụ theo mục tiêu đề ra (hoặc lý do cụ thể khác...), nay kính đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh ⁶... xem xét, chấp thuận cho chấm dứt hoạt động của cơ sở hỗ trợ nạn nhân theo quy định của pháp luật.

Chúng tôi cam kết:

- Thực hiện đầy đủ các thủ tục thanh lý, chấm dứt hợp đồng, tài chính và các nghĩa vụ khác liên quan theo quy định hiện hành;

- Bàn giao hồ sơ, tài liệu (nếu có) theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền;

- Không khiếu nại, khiếu kiện về việc chấm dứt hoạt động sau khi được chấp thuận.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và làm thủ tục chấm dứt hoạt động cơ sở hỗ trợ nạn nhân theo quy định.

Tài liệu gửi kèm theo:

Phương án giải quyết đối với nạn nhân, người đang trong quá trình xác định là nạn nhân, người dưới 18 tuổi đi cùng; người lao động, người có quyền, nghĩa vụ và lợi ích liên quan khác của cơ sở hỗ trợ nạn nhân.

_________________________

¹ Địa danh.

² Tên cơ sở hỗ trợ nạn nhân.

³ Tên tỉnh.

⁴ Tên cơ sở hỗ trợ nạn nhân.

⁵ Tên tỉnh.

⁶ Tên tỉnh.