Mẫu tờ khai dành cho nạn nhân bị mua bán ở nước ngoài (Mẫu số 03 - Nghị định 162/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03

1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………. 2.Giới tính: …… Nam □ Nữ □

Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………….

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….. 4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố): ……………..

5. Dân tộc: …………….. 6. Quốc tịch: ………….. 7. Số điện thoại (nếu có):…………..

8. Số CMND/CCCD (nếu có): …………………… Ngày cấp ………. Nơi cấp …………

9. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): …………………………………………………

10. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………..

11. Họ và tên cha: ………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên vợ/chồng (nếu có): …….……………….. Năm sinh: …..………………………

Họ và tên con (nếu có): …………………………….. Năm sinh: …………………………..

Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam:

12. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, tỉnh, thành phố): …………………………………….……………………………………….

13. Rời Việt Nam ngày …./…./...bằng phương tiện: ………. qua cửa khẩu (nếu có): ….

Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có) ^(2): …………….. số: ……………………………

Ngày cấp ……/……../….…. Nơi cấp ……………………………………………………….…

Giấy tờ khác (nếu có) ⁽³⁾:.......................................Ngày cấp ………/………/……….

14. Nơi ở tại nước ngoài: ……………………………………………………………………..

15. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ra nước ngoài ⁽⁴⁾………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

16. Nội dung đề nghị hỗ trợ⁽⁵⁾:

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu

□ Hỗ trợ phiên dịch

□ Hỗ trợ y tế

□ Hỗ trợ pháp luật

□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú

17. Nay có nguyện vọng về nước (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại) :

Đề nghị hỗ trợ làm thủ tục đưa về nước ⁽⁶⁾ □

18. Tình trạng sức khỏe hiện tại ⁽⁷⁾ ……………………………………………………….

19. Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ) ⁽⁸⁾: ……………….

Chú thích:

(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; nộp 02 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 01 ảnh để rời).

(2) Ghi cụ thể loại giấy tờ: hộ chiếu, giấy thông hành.

(3) Ghi cụ thể loại giấy tờ, điền số giấy tờ (Căn cước, Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân...).

(4) Ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện hành vi mua bán người; được phát hiện, giải cứu cùng với nạn nhân khác (nếu có); có thời gian chung sống với nạn nhân tại nơi các đối tượng thực hiện hành vi giam giữ, quản lý và bị đối xử như nạn nhân (nếu có); có các dấu hiệu như: bị bóc lột tình dục, bị đối xử tàn tệ, bị thương tích...

(5) Tích vào các lựa chọn hỗ trợ theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người năm 2024 nếu có nguyện vọng.

(6) Tích vào ô này nếu nguyện vọng được hỗ trợ làm thủ tục đưa về nước.

(7) Nếu có xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền của nước ngoài, ghi theo nội dung đã được xác nhận.

(8) Ghi cụ thể nhu cầu hỗ trợ theo mục 16.

(9) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp ký thay; đối với trẻ em và người không có khả năng tự kê khai, cán bộ tiếp nhận ghi theo lời khai, ký và ghi rõ họ tên.

__________________________

Phần dành riêng cho cán bộ xử lý:

□ Người khai là công dân Việt Nam và có đủ căn cứ xác định nạn nhân.

□ Người khai là công dân Việt Nam nhưng chưa đủ căn cứ xác định là nạn nhân.

□ Người khai chưa có đủ căn cứ xác định là công dân Việt Nam và nạn nhân.

□ Người khai có nhu cầu hỗ trợ theo quy định và đề nghị hỗ trợ làm thủ tục đưa về nước.

□ Người khai thuộc diện tiếp nhận theo thỏa thuận quốc tế song phương có liên quan về phòng, chống mua bán người.