Mẫu phiếu tiếp nhận thông tin qua Tổng đài điện thoại quốc gia về phòng, chống mua bán người (111) (Mẫu số 01 - Nghị định 162/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 01

PHIẾU TIẾP NHẬN THÔNG TIN

Qua Tổng đài điện thoại quốc gia về phòng, chống mua bán người (111)

I. Thông tin người cung cấp

1. Họ và tên: …………………………………………………………………………………..

2. Năm sinh: …………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác.

3. Số CMND/CCCD (nếu có): ………………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp ………

4. Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

5. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………

6. Quan hệ với nạn nhân (nếu có): …………………………………………………………..

II. Thông tin về vụ việc nghi ngờ mua bán người

1. Ngày, giờ tiếp nhận thông tin: ………………………………………………………………

2. Hình thức tiếp nhận: □ Cuộc gọi □ Tin nhắn □ Khác:

3. Thời điểm xảy ra vụ việc (ước tính): …………………….…………………………………

4. Địa điểm xảy ra vụ việc: ……………………………………………………………………..

5. Thông tin nạn nhân (nếu có): ……………………………………………………………….

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………………….

- Tuổi: …….. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác - Quốc tịch/Dân tộc: …………………..

- Nơi cư trú hiện tại: ………………………………………………………………………………

6. Nội dung thông tin/tố giác cung cấp:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

7. Thông tin về đối tượng nghi vấn:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

III. Hướng xử lý ban đầu của Tổng đài viên

□ Ghi nhận thông tin và chuyển cho cơ quan chức năng

□ Tư vấn, hỗ trợ người gọi

□ Kết nối với cơ sở bảo trợ/trợ giúp xã hội/cơ sở hỗ trợ nạn nhân

□ Khác: ……………………………………………………………………………………………

IV. Thông tin cán bộ tiếp nhận

- Họ tên cán bộ tiếp nhận: ………………………………………………………………………

- Mã số cán bộ (nếu có): ………………………………………………………………………..

- Chữ ký: ………………………………………………………………………………………….

- Ngày lập phiếu: …………/………./20….….

Ghi chú: Mọi thông tin được bảo mật theo quy định pháp luật. Cá nhân cung cấp thông tin không bị truy cứu trách nhiệm nếu thông tin chưa được xác minh.