Mẫu đơn đề nghị cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung) Giấy phép hoạt động hỗ trợ nạn nhân (Mẫu số 19 - Nghị định 162/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 162/2025/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 29/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung) Giấy phép hoạt động hỗ trợ nạn nhân

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...¹………

- Sở Y tế tỉnh/thành phố...²………..

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đề nghị

Tên tổ chức/cá nhân: ……………………………………………………………………..

Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………….

Số điện thoại: ………………………………………………………………………………

Người đại diện/người đứng đầu/giám đốc cơ sở: ……………………………………..

Số CMND/CCCD: ………………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp …………………

2. Nội dung đề nghị

Loại đề nghị: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Sửa đổi, bổ sung

Lý do đề nghị: …………………………..…………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

3. Cam kết

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về các điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự, thủ tục liên quan đến việc hoạt động hỗ trợ nạn nhân. Mọi thông tin cung cấp trong đơn này là chính xác và trung thực. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và làm thủ tục cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung) Giấy phép hoạt động hỗ trợ nạn nhân.

4. Hồ sơ kèm theo

………………………………………………………………………………………………..

........, ngày........tháng........năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_________________________

¹ Tên tỉnh.

² Tên tỉnh.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 162/2025/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động theo Mẫu số 19 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Nghị định 162/2025/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị cấp lại, sửa đổi, bổ sung Giấy phép hoạt động theo Mẫu số 19 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;