Mẫu đề án thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân (Mẫu số 09 - Nghị định 162/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ ÁN THÀNH LẬP CƠ SỞ HỖ TRỢ NẠN NHÂN

(Dành cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân)

1. Thông tin chung:

- Tên cơ sở dự kiến thành lập: ……………………………………………………………

- Loại hình tổ chức: …………………………………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………….

- Người quản lý cơ sở: ………………………………………………………………………

- Số điện thoại liên hệ: : ……………………………….. - Email: …………………………

2. Mục tiêu và phạm vi hoạt động:

- Mục tiêu: …………………………………………………………………………………….

- Phạm vi hoạt động: …………………………………………………………………………

- Đối tượng tiếp nhận, hỗ trợ: ………………………………………………………………

- Quy mô (dự kiến sức chứa, tiếp nhận tối đa hỗ trợ bao nhiêu người/lần): ………….

3. Cơ sở vật chất:

- Ghi rõ tình trạng sử dụng là chủ sở hữu/thuê/mượn, Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất/quyền sở hữu công trình của bên cho thuê/cho mượn.

- Diện tích cơ sở: ……………………………………………………………………………

- Số phòng: …………………………………………………………………………………..

- Trang thiết bị: (Liệt kê các trang thiết bị hiện có hoặc dự kiến trang bị) …………….

4. Nhân sự:

- Số lượng nhân viên dự kiến: …………………………………………………………….

- Danh sách nhân sự (kèm theo văn bằng, chứng chỉ):

+ Họ và tên: …………………………………………………………………………………

+ Trình độ chuyên môn: ……………………………………………………………………

+ Kinh nghiệm làm việc: ……………………………………………………………………

+ Dự kiến hình thức làm việc (toàn thời gian, bán thời gian, hợp đồng có thời gian cụ thể theo công việc, tình nguyện viên)

5. Kế hoạch hoạt động:

- Thời gian bắt đầu hoạt động: ……………………………………………………………

- Các hoạt động chính trong năm đầu tiên:

+ Hoạt động 1: ………………………………………………………………………………

+ Hoạt động 2: ………………………………………………………………………………

+ ………………………….……………………………………………………………………

6. Kế hoạch kinh phí:

- Kinh phí dự kiến

- Dự kiến nguồn đầu tư/tài trợ (nếu có)

7. Cam kết:

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật liên quan đến việc thành lập và hoạt động của cơ sở hỗ trợ nạn nhân. Mọi thông tin cung cấp trong đề án này là chính xác và trung thực. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.