Mẫu báo cáo sự cố nghiêm trọng dành cho cá nhân (Mẫu số AI01b - Nghị định 142/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu AI01b: Báo cáo sự cố nghiêm trọng dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO SỰ CỐ NGHIÊM TRỌNG

Kính gửi: ................................................................

I. Thông tin chung

1. Họ và tên: .. ..................................................................................................... …

2. Số CCCD: ....................................................................................................... …

3. Địa chỉ thông tin liên hệ: ….. .......................................................................... …

4. Điện thoại……………………....Email: ......................................................... …

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo

1. Tên hệ thống: ......................................................................................................

2. Mã định danh hệ thống (AI-ID): .........................................................................

3. Mức độ rủi ro: .....................................................................................................

4. Nhà cung cấp, bên triển khai: .............................................................................

III. Thông tin sự cố

1. Thời điểm phát hiện sự cố: .................................................................................

2. Thời điểm xác nhận mối liên hệ nhân quả với hệ thống trí tuệ nhân tạo: ………..

3. Địa điểm xảy ra sự cố: .......................................................................................

4. Mô tả ngắn gọn sự cố: .......................................................................................

5. Loại hậu quả (đánh dấu [x] vào ô tương ứng):

[ ] Tính mạng, sức khỏe;

[ ] Tài sản;

[ ] Quyền con người, quyền riêng tư;

[ ] Dịch vụ công, dịch vụ thiết yếu;

[ ] An ninh quốc gia;

[ ] Ước tính số lượng người hoặc tổ chức bị ảnh hưởng.

6. Trạng thái vận hành của hệ thống tại thời điểm báo cáo:

[ ] Đang hoạt động

[ ] Hoạt động hạn chế

[ ] Đã tạm dừng

7. Đánh giá sơ bộ về nguyên nhân sự cố (nếu có): ....................................................

IV. Biện pháp khẩn cấp đã thực hiện

1. Biện pháp kỹ thuật: .............................................................................................

2. Biện pháp tổ chức, quản trị: ...............................................................................

V. Đánh giá sơ bộ thiệt hại và phạm vi ảnh hưởng

.................................................................................................................................

VI. Kiến nghị, đề xuất (nếu có)

.................................................................................................................................

........., ngày ...... tháng ...... năm ......