Mẫu đơn đề nghị tham gia thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân (Mẫu số AI03b - Nghị định 142/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 142/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 30/04/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu AI03b: Đơn đề nghị tham gia thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAM GIA THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

HỆ THỐNG TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

Kính gửi: [Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền]

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: .......................................................................................................

2. Số CCCD: .......................................................................................................

3. Địa chỉ thông tin liên hệ: ................................................................................

4. Điện thoại……………………....Email: .........................................................

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo đề nghị thử nghiệm

1. Tên hệ thống: ..................................................................................................

2. Chức năng chính/mục tiêu thử nghiệm: .........................................................

3. Lĩnh vực triển khai: ........................................................................................

4. Tự đánh giá cấp độ thử nghiệm:

□ Cấp độ 1 □ Cấp độ 2 □ Cấp độ 3

III. Phạm vi thử nghiệm

1. Mục tiêu: .........................................................................................................

2. Thời gian: Từ ..../.../.... đến ..../.../....

3. Phạm vi địa lý/đơn vị triển khai: .....................................................................

4. Giới hạn dự kiến (chọn và ghi rõ):

a) Đối tượng chịu tác động tối đa: ......................................................................

b) Tần suất xử lý tối đa: .....................................................................................

c) Giá trị chịu rủi ro tối đa (nếu có): ..................................................................

IV. Cam kết

Tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ quy định của pháp luật, thực hiện đúng phương án quản lý rủi ro, bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia và báo cáo trung thực, kịp thời mọi sự cố phát sinh trong quá trình thử nghiệm.

V. Hồ sơ kèm theo

□ Đề án thử nghiệm □ Phương án quản lý rủi ro

□ Bảo hiểm (nếu có) □ Tài liệu chứng minh năng lực

	NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
	(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 142/2026/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị tham gia cơ chế thử nghiệm có kiểm soát theo Mẫu AI03a đối với tổ chức hoặc Mẫu AI03b đối với cá nhân tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Nghị định 142/2026/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị tham gia cơ chế thử nghiệm có kiểm soát theo Mẫu AI03a đối với tổ chức hoặc Mẫu AI03b đối với cá nhân tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;