Mẫu đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho tổ chức (Mẫu số AI03c - Nghị định 142/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu AI03c: Đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho tổ chức

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

HỆ THỐNG TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

Kính gửi: [Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền]

I. Thông tin tổ chức

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ............................................................................

2. Mã số doanh nghiệp/Quyết định thành lập: ...................................................

3. Địa chỉ trụ sở chính: .......................................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật: .......................................................................

Chức vụ: ……………………… Điện thoại/Email: ..........................................

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo đề nghị thử nghiệm

1. Tên hệ thống: ..................................................................................................

2. Chức năng chính/mục tiêu thử nghiệm: .........................................................

3. Lĩnh vực triển khai: ........................................................................................

4. Tự đánh giá cấp độ thử nghiệm:

□ Cấp độ 1 □ Cấp độ 2 □ Cấp độ 3

III. Phạm vi thử nghiệm

1. Mục tiêu: .........................................................................................................

2. Thời gian: Từ ..../.../.... đến ..../.../....

3. Phạm vi địa lý/đơn vị triển khai: .....................................................................

4. Giới hạn dự kiến (chọn và ghi rõ):

a) Đối tượng chịu tác động tối đa: ......................................................................

b) Tần suất xử lý tối đa: .....................................................................................

c) Giá trị chịu rủi ro tối đa (nếu có): ..................................................................

IV. Cam Kết

Tổ chức đề nghị cam kết tuân thủ đầy đủ quy định của pháp luật, thực hiện đúng phương án quản lý rủi ro, bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia và báo cáo trung thực, kịp thời mọi sự cố phát sinh trong quá trình thử nghiệm.

V. Hồ Sơ Kèm Theo

□ Báo cáo tổng kết □ Phương án quản lý rủi ro

□ Bảo hiểm (nếu có) □ Tài liệu chứng minh năng lực