Mẫu báo cáo định kỳ về tình hình thử nghiệm hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân (Mẫu số AI05b - Nghị định 142/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu AI05b: Báo cáo định kỳ về tình hình thử nghiệm hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÁO CÁO ĐỊNH KỲ VỀ TÌNH HÌNH THỬ NGHIỆM HỆ THỐNG TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

I. Thông tin cá nhân tham gia thử nghiệm

1. Họ và tên: .......................................................................................................

2. Số CCCD: .......................................................................................................

3. Địa chỉ thông tin liên hệ: ................................................................................

4. Điện thoại……………………....Email: ..................................................... ...

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo thử nghiệm

1. Tên hệ thống trí tuệ nhân tạo: ....................................................................

2. Phiên bản hệ thống thử nghiệm (nếu có): ..................................................

3. Cấp độ thử nghiệm: Cấp độ [X]

4. Mục tiêu thử nghiệm: .................................................................................

III. Thông tin Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm

1. Số Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm: ....................................................

2. Ngày cấp: ....................................................................................................

3. Cơ quan cấp: ...............................................................................................

IV. Thời gian, địa bàn và phạm vi thử nghiệm

1. Thời gian thử nghiệm trong kỳ báo cáo: Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…

2. Địa bàn hoặc môi trường thử nghiệm: .......................................................

3. Phạm vi thử nghiệm và đối tượng tham gia thử nghiệm: ...........................

V. Tình hình triển khai và tuân thủ giới hạn thử nghiệm

1. Tình hình triển khai thử nghiệm trong kỳ báo cáo: ....................................

2. Tình hình tuân thủ hoặc vượt các giới hạn thử nghiệm được xác định tại Giấy xác nhận tham gia thử nghiệm, bao gồm:

a) Số lượng tối đa cá nhân hoặc tổ chức chịu tác động trực tiếp:

.........................................................................................................................

b) Quy mô triển khai hệ thống trí tuệ nhân tạo trong phạm vi thử nghiệm:

.........................................................................................................................

c) Giá trị chịu rủi ro tối đa (nếu có):

.........................................................................................................................

d) Các giới hạn kỹ thuật, vận hành hoặc điều kiện khác (ghi rõ các giới hạn chính đã được xác định trong đề án thử nghiệm, nếu có):

.........................................................................................................................

3. Các rủi ro phát sinh trong quá trình thử nghiệm và biện pháp kiểm soát đã áp dụng: ................................................................................................................

4. Các sự cố phát sinh trong kỳ báo cáo (nếu có):

a) Số lượng sự cố nghiêm trọng: ....................................................................

Trong đó:

- Đã khắc phục: ..............................................................................................

- Đang xử lý: ...................................................................................................

b) Số lượng trường hợp vượt giới hạn thử nghiệm (nếu có): .........................

..........., ngày …... tháng ….. năm ……...

NGƯỜI BÁO CÁO

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)