Mẫu đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân (Mẫu số AI03d - Nghị định 142/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu AI03d: Đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát hệ thống trí tuệ nhân tạo dành cho cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

HỆ THỐNG TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

Kính gửi: [Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền]

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: .......................................................................................................

2. Số CCCD: .......................................................................................................

3. Địa chỉ thông tin liên hệ: ................................................................................

4. Điện thoại……………………....Email: .........................................................

II. Thông tin hệ thống trí tuệ nhân tạo đề nghị thử nghiệm

1. Tên hệ thống: ..................................................................................................

2. Chức năng chính/mục tiêu thử nghiệm: .........................................................

3. Lĩnh vực triển khai: ........................................................................................

4. Tự đánh giá cấp độ thử nghiệm:

□ Cấp độ 1 □ Cấp độ 2 □ Cấp độ 3

III. Phạm vi thử nghiệm

1. Mục tiêu: .........................................................................................................

2. Thời gian: Từ ..../.../.... đến ..../.../....

3. Phạm vi địa lý/đơn vị triển khai: .....................................................................

4. Giới hạn dự kiến (chọn và ghi rõ):

a) Đối tượng chịu tác động tối đa: ......................................................................

b) Tần suất xử lý tối đa: .....................................................................................

c) Giá trị chịu rủi ro tối đa (nếu có): ..................................................................

IV. Cam kết

Tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ quy định của pháp luật, thực hiện đúng phương án quản lý rủi ro, bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia và báo cáo trung thực, kịp thời mọi sự cố phát sinh trong quá trình thử nghiệm.

V. Hồ sơ kèm theo

□ Báo cáo tổng kết □ Phương án quản lý rủi ro

□ Bảo hiểm (nếu có) □ Tài liệu chứng minh năng lực