Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP - Văn bản hợp nhất 8191/VBHN-BTP của Bộ Tư pháp
Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP
(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho
cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)25
| .............................. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | |
| Số: | ......, ngày...... tháng...... năm...... |
Kính gửi:1 .......................................
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,....................................
................................................2 đề nghị .........................................1cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:
1. Họ và tên:......................................................................................... .................
2. Tên gọi khác (nếu có): .................................................. 3. Giới tính.................
4. Ngày, tháng, năm sinh:..../ ...../......... 5. Nơi sinh :............................................
6. Quốc tịch:...........................................7. Dân tộc..............................................
8. Nơi thường trú: .................................................................................................
................................................................................................................................
9. Nơi tạm trú:........................................................................................................
................................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................... Số: ...................................
Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:.........................................................
11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có ☐ Không ☐
12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp:........................................................
...............................................................................................................................
13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:........................................ Phiếu.
| Nơi nhận: - Như trên; -Ghi chú : | .................................................... (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.
2 Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
25 Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm đ, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.