Mẫu TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP 23 (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP - Văn bản hợp nhất 8191/VBHN-BTP của Bộ Tư pháp)

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²³

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.......................................... 3. Giới tính: .......................

4. Ngày, tháng, năm sinh:............/........./..............................................................

5. Nơi sinh²: ..........................................................................................................

6. Quốc tịch:...................................................... 7. Dân tộc:.................................

8. Nơi thường trú³:................................................................................................ ...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ..................................................................................................... ...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................⁵ Số: ....................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Họ tên cha:........................................... Ngày/tháng/năm sinh .......................

12. Họ tên mẹ:............................................ Ngày/tháng/năm sinh.......................

13. Họ tên vợ/chồng.................................. Ngày/tháng/năm sinh.......................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

²³ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm c, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): .............................................................................

...............................................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số 1 ☐ Số 2 ☐

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có ☐ Không ☐

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:.......................................................

..............................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:............................................ Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình./.

..........., ngày ......... tháng...... năm.........

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

¹ Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.